右下颌第二磨牙牛牙症伴C形根管显微治疗1例及文献回顾

江 南，叶艳艳，万 丽，金 南，汪 欣 (陆军军医大学第一附属医院口腔科，重庆 400038)

临床上将在髓室顶和根分叉之间的延伸区域所对应的牙髓腔内过度生长的牙齿称为牛牙症牙[1]，这是一种罕见的髓腔结构变异，1913年Keith[2]首次将其命名为“taurodontism”，又称“牛牙症”。异常的牙髓腔结构并不影响牙齿外观，通常也无临床症状，故独立发生的牛牙症并不是一类需要处理的口腔牙齿病症。但对于伴随牛牙症发生的其他口腔疾病，尤其是牙体牙髓病，由于髓腔不规则、根管解剖结构复杂、根分叉低，其治疗过程中根管的探查、清理、充填及牙齿的修复等十分困难[1,3-6]。C形根管是下颌第二磨牙根管的一种复杂解剖形态，由于颊侧或舌侧存在1条冠根向的纵沟，导致其牙根截面呈C形，而C形根管的近中根管和远中根管在颊侧相通，具有形态不规则的峡区，峡区内存在管间吻合根管侧支，所以当牙体牙髓病发生时，此类形态的牙齿清理、消毒、根管充填相对困难[7-9]。通常，治疗同时存在这两种复杂牙体结构的牙体牙髓病时，需要特殊的诊断方法和治疗手段，除常规X射线检查外，应补充锥形束计算机体层摄影术(cone beam computed tomography，CBCT)检查，充分考虑根管形态后制定完善的治疗方案[10]。但由于牛牙症伴C形根管的发生率极低，而现存的案例分析较少，有价值的治疗方案相对缺乏[11]。本研究采用CBCT和显微根管技术治疗1例下颌第二磨牙牛牙症伴C形根管患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

a：47 X射线检查；b：47 X射线片测量分析

1.2 方法

放置橡皮障(图2a)，去尽暂封材料，开髓揭顶，显微镜下观察髓腔情况，确定根管口为C形；反复探查C形根管口的末端及中段，探及近颊根管(medial buccal,MB)、近中中根管(medial middle,MM)、近舌根管(medial lingual,ML)、远中根管(distal,D)，见图2b；用D-Finder 8号根管锉探查疏通根管，超声器械去除根管口牙本质肩领，根尖定位仪测量根管工作长度：MB 18 mm、MM 18 mm、ML 17.5 mm、D 17.5 mm；用K型扩孔锉预备至15号，萨尼S3机用镍钛根管锉分别逐级预备MB、MM、ML、D；化学预备使用17%乙二胺四乙酸和2.5%次氯酸钠溶液交替冲洗，超声工作尖荡洗根管，纸尖干燥根管水分，试尖(图2c)；采用schilder垂直加压法，以AH Plus根管糊剂、牙胶和热牙胶机进行根管充填(图2d～f)。

a；放置橡皮障；b：术中显微镜下见MB、MM、ML、D；c：根管机械预备后，使用牙胶尖试尖；d：以AH Plus根管糊剂、牙胶和热牙胶机进行根管充填；e：根管充填后显微镜视野图；f：根管治疗术后CBCT横断面

2 结果

根管治疗术后采用树脂分层堆塑技术完成患牙牙冠封闭，恢复患牙解剖外形及生理功能(图3a)；患者临床症状缓解，未诉疼痛不适。术后6个月随访，患者未诉不适，患牙充填物补料完整，牙龈黏膜未见明显异常(图3b)。

a：根管治疗术后树脂充填；b：术后6个月随访

3 讨论

牛牙症伴C形根管是一种结构复杂的牙齿形态，从根管探查、清理到充填，其复杂程度远远大于普通患牙。X射线检查是临床上确保正确分析根管形态的主要手段，本例患者进行根管治疗时，通过X射线检查发现其右下第二磨牙牙冠大小正常，但牙髓腔延伸、根分叉降低，依据牛牙症指数(TI=31.11%)确定为中度牛牙症。牛牙症会导致根管形状和数量发生变化[5]，因此需要仔细探查，寻找全部的根管并确定根管形态。除此之外，因牛牙症髓腔解剖结构复杂，需用大量的2.5%次氯酸钠溶液反复冲洗并利用超声工作尖荡洗根管，利用化学预备、机械预备来确保病变清除，以便后续治疗[1]。本研究通过显微根管技术的运用，最终确定本例患者根管口形态为C形，同时探及ML、MM、MB和D。

C形根管是根管的一种复杂形态，其拥有180°及以上弧度的单个条带状根管口，根管口下部延续C形或者演变为3个及以上根管的系统，多见于磨牙或第一前磨牙，与发育异常相关[12-14]。有研究认为X射线能够鉴别此种根管形态，但是下颌第二磨牙的C形根管在放射学上表现为独立的单根管和融合的多根管，当融合的多根管之间无明显界限时，X射线片并不能正确显示根管形态，所以通常需采用显微根管技术反复观察，以确认根管形态[15]。C形根管解剖结构极不规则，导致清理和充填困难，在治疗过程中尤其需注意避免较薄根管壁处穿孔。

在本例患者治疗过程中，通过反复分析患牙的X射线片和CBCT表现，运用牙科手术显微镜和小号根管锉预弯后反复探查根管形态和走向，确定根管数目；随后采用化学预备、机用镍钛预备和超声荡洗相结合的方法充分清理根管系统，解决了牛牙症伴C形根管牙髓难清理的问题；最后应用连续波热牙胶充填技术充填C形根管，获得了良好的封闭效果。

下颌第二磨牙解剖形态为牛牙症伴C形根管的发生率极低，在临床诊疗过程中，需要仔细检查才能发现。在疑为牛牙症后，需借助X射线、CBCT和显微根管技术对根管的形态进行分析，了解根管解剖特点，明确诊断，为后期顺利完成根管治疗打下良好基础。