TURBT术中超声联合神经刺激仪定位闭孔神经阻滞的Meta分析

赵犁天，冯德超，杨玉帛，白云金，韩 平，魏武然 (.宜宾市珙县人民医院外三科,四川 宜宾 644500;.四川大学华西医院泌尿外科/四川大学华西医院泌尿外科研究所，四川 成都 6004)

经尿道膀胱肿瘤切除(transurethral resection of bladder tumors,TURBT)是目前国内外公认的治疗表浅性膀胱肿瘤或非肌层浸润性膀胱肿瘤的首选方案。当膀胱肿瘤位于侧壁或下壁时，TURBT术中电切肿瘤所产生的感应电流刺激靠近膀胱侧壁的闭孔神经而诱发其支配的大腿内收肌群痉挛，称为闭孔神经反射[1]。闭孔神经反射的出现常常引起大腿突然猛烈地内屈内收，影响手术的正常进行，甚至会导致膀胱穿孔、大出血、膀胱邻近脏器损伤和肿瘤的膀胱外扩散[1-6]。对于合并心、脑、肺等基础疾病而无法采用全身静脉麻醉的患者来说，椎管内麻醉是一种有效的替代方案。但椎管内麻醉无法有效防止TURBT术中出现闭孔神经反射，常常导致肿瘤切除不完整，引起膀胱穿孔等并发症[1-6]。因此，有研究采用闭孔神经阻滞(obturator nerve block，ONB)技术[7]防止TURBT术中闭孔神经反射的发生，并取得了良好的疗效[4,6,8-9]。

传统闭孔神经的定位多为盲探操作，由于闭孔神经存在较高的解剖变异率，常常导致阻滞失败，并且反复穿刺容易损伤神经及神经周围血管[10]。随着现代神经刺激仪的引入，临床对闭孔神经的选择性阻断变得更加精准[11-12]。此外，超声成像技术的应用使得ONB操作变得可视化，提高了阻滞成功率，并且避免了误伤周围的组织血管[13-14]。有研究认为ONB仅仅在超声引导下就可以达到很好的阻滞效果，而不需要神经刺激仪的辅助[15-16]。目前，关于超声引导下应用神经刺激仪是否能提高TURBT术中ONB的成功率仍存在争议。鉴于此，本研究采用循证医学的方法，系统全面地检索国内外已经公开发表的关于两者联合应用的随机对照研究，并进行Meta分析，以期为临床实践和指南制定提供参考。

1 材料与方法

1.1 检索策略

根据系统评价和荟萃分析声明的首选报告项目(PRISMA)指南[17]，系统性检索PubMed、the Cochrane Library、Embase、万方、中国知网和维普数据库，同时手工检索纳入研究和相关综述的参考文献列表，以保证检索全面，检索时限为建库之初至2020年5月。中文检索词包括“闭孔神经阻滞”和“经尿道膀胱肿瘤切除术”。英文检索词为“Urinary Bladder Neoplasms”和“obturator nerve block”。在PubMed中的具体检索策略如下：“(((((((((((((((((((Urinary Bladder Neoplasms[Title/Abstract]) OR Neoplasm,Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Urinary Bladder Neoplasm[Title/Abstract]) OR Neoplasms,Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Neoplasms[Title/Abstract]) OR Bladder Neoplasm[Title/Abstract]) OR Neoplasm,Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Tumors[Title/Abstract]) OR Bladder Tumor[Title/Abstract]) OR Tumor,Bladder[Title/Abstract]) OR Tumors,Bladder[Title/Abstract]) OR Urinary Bladder Cancer[Title/Abstract]) OR Cancer,Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Malignant Tumor of Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Cancer of the Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Cancer[Title/Abstract]) OR Bladder Cancers[Title/Abstract]) OR Cancer,Bladder[Title/Abstract]) OR Cancer of Bladder[Title/Abstract]) AND (obturator nerve block[Title/Abstract])”。纳入标准：①采用TURBT治疗的膀胱肿瘤患者，肿瘤位于侧壁，肿瘤部位多发且含有侧壁或者肿瘤位于闭孔神经相应的支配区域；②术前经计算机断层扫描、B超或膀胱镜检查诊断；③国内外公开发表的超声引导下TURBT术中行ONB时有无神经刺激仪辅助的对照研究；④试验组和对照组均采用椎管内麻醉，包括硬膜外麻醉、腰麻和硬—腰联合麻醉；⑤至少报道了阻滞成功率的结果；⑥采用随机对照试验的设计方案。排除标准：①综述和Meta分析；②会议文献；③非随机对照试验；④动物实验；⑤静脉麻醉；⑥采用经膀胱入路行ONB；⑦数据不可用。若文章的研究人群重叠或存在重复发表的情况，则采用最近发表或者与本文信息相关度最高的文献。

1.2 数据提取和质量评估

2名研究人员根据标题、摘要及最终的全文独立筛选搜索结果，分歧通过讨论或第三方解决。根据事先制定的统一表格提取数据，包括第一作者的姓名、发表年份、国家、研究时间、样本量、麻醉方法、麻醉药物、入路、匹配的人口学基本特征和观察指标。

2名研究人员根据Cochrane风险偏倚评估表独立评估纳入文献的方法学质量，主要评估以下方面：随机序列生成(选择偏倚)；分配隐藏(选择偏倚)；参与者和研究人员盲法(执行偏倚)；结果评估盲法(检测偏倚)；结果数据不完整(随访偏倚)；选择性报道(报道偏倚)；其他偏倚(如资金来源等)。此外，2名研究人员使用牛津循证医学中心的标准对所纳入文献的证据水平进行了独立评估[18]，根据研究设计和数据质量，将研究证据按最强(1级)到最弱(5级)5个等级进行分级。纳入研究的风险偏倚情况见图1、2。

图1 纳入研究各种偏倚所占比例

图2 纳入研究质量评价及风险评估

1.3 统计分析

采用Stata 14.2进行数据分析，同时采用Revman 5.3进行纳入研究的质量评价。根据Egger和Begg检验来评估发表偏倚，若P<0.1，则认为存在明显的发表偏倚。通过单因素分析敏感性，进而评估合并效应量的稳健性，P<0.05为差异具有统计学意义。二分类变量资料和连续型变量资料的描述分别采用相对危险度(relativerisk，RR)和加权均数差(weightedmeandifference，WMD)或标准化均数差(standardmeandifference，SMD)以及相应的95%置信区间(confidenceinterval，CI)。研究间的异质性根据Q和I2检验来进行评估，当P>0.1或I2≤50%时，采用固定效应模型进行分析，反之则采用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选过程及结果

通过检索国内外相关数据库及手工检索相关研究的参考文献列表，共检索到251篇文献。经过查重和阅读标题、摘要、全文，最终纳入5篇随机对照研究进行Meta分析[15,19-22]，每篇研究分为超声引导组(超声组)和神经刺激仪联合超声引导组(联合组)，共287例患者，分别来自中国、意大利、韩国和印度，研究时间为2009～2016年，麻醉方法均采用腰麻，ONB入路均为腹股沟入路。文献筛选过程及纳入文献的主要特征见图3、表1。

图3 文献筛选过程

表1 纳入文献的主要特征

2.2 Meta分析结果

联合组和超声组ONB的成功率分别为93.8%(136/145)和80.3%(114/142)。联合组ONB的阻滞成功率是超声组的1.17倍，差异有统计学意义(RR:1.17,95%CI:1.07～1.27)，并且研究间无明显异质性(I2=0.0%,P=0.951)。然而，2组一次穿刺成功率(RR:1.12,95%CI:0.99～1.26)、穿刺次数(WMD:0.18,95%CI:-0.07～0.43)、操作时间(SMD:1.25,95%CI:-1.32～3.81)、起效时间(WMD:-2.78,95%CI:-5.62～0.05)比较，差异均无统计学意义(P>0.05),研究间存在明显的异质性，这可能与操作者的经验等因素有关。纳入的5项研究中，仅肖俊等[20]报道了超声组发生2例(5.56%)血管损伤，朱红花等[17]报道了超声组发生1例(5.00%)膀胱穿孔，见图4。

2.3 发表偏倚和敏感性分析

本研究的主要观察指标为ONB的成功率，行Egger检验和Begg检验的P值分别为0.551和 0.806，表明无明显发表偏倚。敏感性分析的结果表明合并效应量的结果稳健(图4)。

a:阻滞成功率;b:起效时间;c:一次穿刺成功率;d:穿刺次数;e:操作时间;f:阻滞成功率的敏感性分析

3 讨论

TURBT是目前治疗膀胱侧壁肿瘤的主要方式，但是术中闭孔神经直接的电流刺激会触发大腿内收肌群的不自主痉挛，从而导致膀胱穿孔、肿瘤切除不彻底、肿瘤的膀胱外种植和复发、大出血等严重并发症，甚至危及患者生命[1-6]。目前预防TURBT中发生闭孔神经反射的方法主要包括全身静脉麻醉+肌肉松弛剂、降低电流量和控制电切时间、ONB[19,23-24]。但绝大多数膀胱肿瘤患者为老年人，且常合并各种基础疾病，导致其静脉麻醉的风险增大[22]，即使使用肌肉松弛剂进行全身麻醉也不能消除内收肌痉挛的风险[25]。椎管内麻醉下辅以ONB为TURBT提供了另外一种麻醉方法，但是当ONB不完全甚至失败时也会引起内收肌痉挛[25]。传统依据体表标志定位的ONB成功率较低，且容易损伤闭孔神经及周围血管，从而导致阻滞失败，特别是对于肥胖的患者或解剖定位不明显的患者[10]。神经刺激仪通过刺激电流诱发相应的肌肉收缩，可及时给予操作者反馈，提高神经阻滞的准确度，从而极大地提高阻滞成功率[11-12]。但是神经刺激仪辅助ONB仍然属于盲探操作，操作过程中仍然存在损伤神经及周围血管的可能。超声成像技术由于可直接显示神经及其周围结构、解剖变异、穿刺针位置和麻醉药物扩散情况而受到麻醉医生和手术医生的偏爱[13-14,19]。然而，超声引导下ONB无法及时反馈阻滞效果，因此有研究提出将两者联合起来辅助ONB，并取得了良好的疗效[15,19-22]。此外，最近也有报道称ONB可以在超声引导下进行，而无需同时使用具有类似疗效的神经刺激仪[15-16]。因此，本研究遵循循证医学的方法，分析超声引导联合神经刺激仪是否能提高椎管内麻醉下TURBT中ONB的成功率。

一般来说，闭孔神经沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆，随后分为前、后支：前支在长、短收肌间；后支行于短收肌和大收肌间[21]。因此，在腹股沟水平，临床医师常常通过阻滞闭孔神经的前、后支来完成ONB。应用超声引导在腹股沟区域进行闭孔神经定位时，由于闭孔神经在超声下显像较难，因此对超声设备及操作者的技术要求较高。肥胖、组织水肿、皮下气肿或者闭孔神经存在解剖变异等常常会导致ONB不完全或者ONB失败[19-20]。神经刺激仪的引入可以在针尖靠近闭孔神经时通过小电流刺激引起肌肉收缩，避免引起神经损伤，同时也可以发现超声未能显示的闭孔神经变异区域，提高ONB的成功率。本研究也证实超声引导联合神经刺激仪的阻滞成功率明显高于单纯超声引导，并且两者的操作时间、穿刺次数和一次穿刺成功率无明显统计学差异。值得注意的是，由于知悉膀胱穿孔的严重性，我们甚至会对轻微的肌肉收缩感到紧张，但在临床实践中，术者需要意识到即使完全的ONB也不能保证彻底的内收肌运动阻滞，因为股神经丛和骶神经丛的神经支配也有助于增加内收肌运动的力量[16]。

本研究亦存在以下不足：①样本量不足，导致结论不够稳健；②由于研究数据的局限性，无法进一步评估麻醉药物类型及最佳剂量、电流强度、膀胱充盈程度和电切器材等对ONB的影响，这些因素值得未来进一步探索。本研究表明超声引导联合神经刺激仪可明显提高ONB的阻滞成功率。未来仍然需要设计良好的大型随机对照试验来验证本课题组的结论。