指南研究与评估系统：最佳推荐意见的质量评价工具(AGREE-REX)

AGREE-REX研究团队(2019) 王瑞 翻译 张崇凡 审校

翻译单位 复旦大学附属儿科医院临床指南制作评价中心 上海，201102 王瑞，E-mail：wangruisisu@163.com；张崇凡，E-mail：chongfan_zhang@fudan.edu.cn

1 简述

1.1 背景 临床实践指南(以下简称“指南”)是在对证据进行系统评价以及对可选治疗方案的利弊进行评估后形成的系统化的声明，旨在优化患者的治疗方案。指南应体现研究证据、价值观念和当地情况，并给出临床、管理和政策层面的医疗保健决策和判断。

指南研究与评估系统(AGREE)Ⅱ已经成为国际通用的方法学工具，用于指南的制定、报告和评价。指南的制定必须满足严格的方法学要求，但仍不足以确保指南推荐意见应用于临床时具备可信性或可实施性。因此，在研究证据的基础上，国际指南研究团队研发了指南研究与评估系统：最佳推荐意见的质量评价工具(AGREE-REX) 。

AGREE-REX是评价指南推荐意见质量的有效且可靠的工具，提供了制定和报告推荐意见的策略，旨在提升指南推荐意见的质量，确保其在临床上的可信性、可靠性和可实施性，是对AGREE Ⅱ的补充。

高质量指南推荐意见必须具备的要素：①推荐意见的临床可信性应基于现有证据，以及推荐意见对目标用户、使用环境、患者或人群的适用性；②形成推荐意见的过程中，应考虑到所有利益相关者的价值观；③推荐意见的可实施性。

AGREE-REX可应用于与临床或卫生主题相关的指南，也可用于与医疗卫生保健各环节(改善健康、预防、筛查、诊断、治疗/干预、随访)相关的指南。

1.2 AGREE-REX的研发 由国际临床实践指南和知识转化团队负责(研究团队成员名单，见本文8.1)。①进行文献综述，明确影响指南可实施性的因素；②基于指南可实施性的决策卓越模型(GUIDE-M)，创建AGREE-REX的条目；③开展一系列的评估和修改工作，以确保该工具的实用性、可靠性和有效性，便于指南工作人员使用。

1.3 AGREE-REX的用户 也称应用AGREE-REX的利益相关群体。(1)指南制定者：①评价现有指南的质量、可实施性和适用性，②为指南制定提供方法学策略，有助于形成高质量的推荐意见。(2)指南证据应用者：对指南推荐意见进行评价，以确定其在临床上的适用性。(3)政策制定者、卫生管理者、项目经理和专业组织：可以帮助决定指南推荐意见是否会对临床实践策略和政策设计产生影响。(4)研究人员：评估特定主题领域内指南推荐意见的质量。(5)指南数据库管理人员：将指南纳入数据库之前，利用AGREE-REX评价指南推荐意见的质量。(6)教育工作者：在AGREE-REX讲解指南推荐意见的制定和报告过程中，需要具备的核心能力与批判性评估技能。(7)其他：有意为改进指南推荐意见的制定、报告和评价提供支持的人。

1.4 AGREE-REX的领域、条目和标准 共3个领域9个条目，聚焦于影响指南推荐意见质量的不同因素。领域1临床适用性：3个条目(证据、用户适用性、患者/人群适用性)；领域2价值观和偏好：4个条目(用户、患者/人群、政策/决策制定者、指南制定者)；领域3可实施性：2个条目(目的、地区适用性)。每个条目都有1个操作定义和详细的(2～10个)标准列表。

1.5 AGREE-REX的使用概述 AGREE-REX用于评价指南制定者对推荐意见质量的优化程度，也用于说明指南制定和报告的要求。

1.5.1 如何使用AGREE-REX进行评价 AGREE-REX中的每个条目都有2个评价表。第1个表格(必填)用于评价推荐意见的制定是否符合条目标准，用户对该条目的总体质量进行评定。第2个表格(选填)用于评价特定环境下指南推荐意见的适宜性或适用性。AGREE-REX中的所有条目都使用7分等距量表进行评价(1分最差，7分最好)。

根据需求决定用AGREE-REX评价指南推荐意见，或应用于单个指南推荐意见(或若干个感兴趣的推荐意见)，或一组指南推荐意见(例如，相同主题或同类主题)，或所有指南推荐意见。

1.5.2 如何使用AGREE-REX制定推荐意见和进行报告 AGREE-REX条目的标准可为推荐意见的制定提供指导方案，明确了推荐意见制定过程中应考虑到的质量控制因素和指南文件报告规范。应在一开始就找出与特定指南项目无关的条目标准，并在最终的指南出版文件中进行说明。

1.5.3 如何同时使用AGREE-REX和其他AGREE工具 AGREE-REX是对AGREE Ⅱ和AGREE GRS的补充。AGREE Ⅱ和AGREE GRS是对指南制定全流程的评价，而AGREE-REX的评价对象为指南推荐意见的制定和报告。对于AGREE工具的组合使用，目前尚无标准或规定。

建议如下：(1)联合使用AGREE报告清单和AGREE-REX报告清单为指南制作和报告规范提供支持。(2)联合使用AGREE-REX与AGREE Ⅱ或AGREE GRS为完成评价目标提供支持。(3)如果评价目标包括在候选指南中进行选择，或对候选指南的质量进行排序，可以采用下述方法提高效率：①使用AGREE Ⅱ或AGREE GRS从候选指南中选出符合方法学最低标准的指南(例如，满足≥50%的条目标准或领域要求)，然后使用AGREE-REX对指南推荐意见的质量进行评价，该方法适用于排除所有不符合方法学最低标准的指南；②使用AGREE-REX从候选指南中选出符合推荐意见最低质量标准的指南(例如，AGREE-REX总评分的≥50%)，然后再使用AGREE Ⅱ或AGREE GRS进行评价，该方法适用于排除所有不符合推荐意见最低质量标准的指南。

1.5.4 其他资源 AGREE-REX的用户应熟知基本的循证医学实践原则和指南的关键部分。如果您刚接触指南，可从以下渠道获取更多信息：①Appraisal of Guidelines Research and Evidence (AGREE), www.agreetrust.org；②Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), www.gradeworkinggroup.org；③Guidelines International Network (G-I-N), www.g-i-n.net。

与AGREE-REX应用相关的其他辅助信息将陆续在AGREE官网上公布( www.agreetrust.org )。

2 AGREE-REX使用说明

为了更好地使用AGREE-REX，请在使用前仔细阅读该说明。

2.1 如何评价

2.1.1 审查和准备 在应用AGREE-REX之前，需要对指南全文及其辅助信息(例如表格、附录)和单独发布的指南相关文件(例如方法协议)进行全面审查。

2.1.2 评价推荐意见的选择 应在开始评价之前确定，选择评价单个、一组或全部推荐意见，并说明理由。

在下列情况中，可以将AGREE-REX应用于单个或一组推荐意见：①用户认为指南推荐意见的质量参差不齐；②用户只对改编、推广、实施部分或单个推荐意见有兴趣。

在下列情况中，可以将AGREE-REX应用于指南中的所有推荐意见：①用户认为指南中所有推荐意见的质量水平一致；②用户对改编、推广、实施全部指南推荐意见有兴趣；③用户受资源和时间的限制，无法对每个(或每组)推荐意见进行单独评价。

2.1.3 评分表和评价程序 AGREE-REX中的每个条目下都有2个评价表。1个用于评价整体质量(必填)，1个用于评价适用性(选填)。此外，AGREE-REX中还有2个针对所有推荐意见的综合评价表 (同样也是1个必填和1个选填)。

评价条目整体质量(必填)： 旨在确定推荐意见形成过程中，是否考虑到了有助于提升临床可信性、可靠性和可实施性的标准。1分：没有或未考虑与AGREE-REX条目标准相关的信息；7分：在形成推荐意见时对条目标准进行了充分仔细的考量；2～6分：在形成推荐意见时只考虑到了部分条目标准，或条目标准与推荐意见之间的最佳关联程度不确定。

评价者应在所赋分中给出评分理由，这有助于与其他评价者开展讨论。

评价条目与适用环境适用性(选填)：考虑指南推荐意见是否适用于特定的临床环境时可填写。1分：没有与AGREE-REX条目标准相关的信息，或条目标准的解读与推荐意见的应用环境不相符；7分：推荐意见质量非常好，条目标准的解读与推荐意见的应用环境相符；2～6分：部分条目标准的解读与推荐意见的应用环境相符。

综合评价表：用户可根据评价者对指南推荐意见的评价做出判断。评价至少包括在恰当应用环境下使用这些推荐意见(必填)，还可包括在评价者应用环境下使用这些推荐意见(选填)。评价者有3个选项：①推荐；②推荐，但需要修改；③不推荐。

2.1.4 计算AGREE-REX分数 可采用多种方法计算和报告AGREE-REX的评价结果，例如条目分数、领域分数或整体分数。此外，AGREE-REX用户必须决定是否使用多名评价者的个人评分进行计算，或是否需要所有评价者达成共识分数。

2.1.5 使用评价者个人分数与共识分数 评价者就评价分数进行面对面共识时，用户可以选择基于共识的AGREE-REX的条目分数；反之，基于AGREE-REX工具可靠性评价的数据，至少需要5位独立的评价者，展现了多名评价者AGREE-REX评价的不同观点和多样性。

2.1.6 条目分数、领域分数和整体分数

条目分数：评价者就评价分数进行面对面共识时，共识分数为条目分数；反之，取所有评价者根据7分量表对每个条目赋分的平均值。

客观展现的条目分数是基于没有对条目做任何权重的判断，也使得用户可以在不同条目评分下进行观察和比较。

领域分数：先将1个领域内所有的条目分数相加(1个领域内条目分数的总和在下述公式中称为“实际得分”)，根据公式将总分转化为最大可能得分百分比。如果条目分数是通过共识方法得出的，下列公式同样适用。报告领域分数允许用户基于领域主题进行观察和比较(例如临床适用性、价值观和可实施性)。需要说明的是，将9个条目划分到3个领域，不是根据经验性证据，而是基于聚类表面效度；没有经验性证据对领域内条目的权重或相对重要性做出判断。在下列公式中，所有条目在领域内都具有相同的权重。

评价者没有就评价分数进行面对面共识时，例如5名评价者针对领域1(临床适用性)各条目 的评分如表1。

表1 评价者对领域1条目分别评分

最高可能得分= 7(最高质量)× 3(条目数)× 5(评价者数量)= 105

最低可能得分= 1(最低质量)× 3(条目数)× 5(评价者数量)= 15

领域分数为: (实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)

亦即：(74-15)/(105-15)×100%=66%

评价者就评价分数进行面对面共识时，例如多名评价者就领域1(临床适用性)各条目的分数达成共识：条目1为4分，条目2为6分，条目3为4分，总分为14分。

领域分数为: (共识分数-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)

亦即：(14-3)/(21-3)×100%=61%

整体分数：将所有9个条目的分数相加，使用上述公式将总分转化为最大可能得分百分比。如果条目分数是通过共识方法得出的，该公式同样适用。整体分数量化了指南推荐意见的质量，便于在多个指南间进行比较。但是，整体分数本身并不能反映指南推荐意见的强弱。此外，整体分数赋予每个条目相同的权重，但没有经验性证据对每个条目在评价指南推荐意见质量方面的相对重要性做出判断。

2.1.7 AGREE-REX分数解读 目前，没有经验性证据表明某个推荐意见的质量得分(条目分数、领域分数或整体分数)与推荐意见的具体实施(例如，采用与推广)或特定临床结局之间的关系，自然不利于确定质量阈值，以区分高、中、低质量的指南推荐意见。基于此，提供了下述质量阈值设置方法以供参考：①用户可以对候选指南的领域分数或整体分数进行等距三分位分割，将文件质量分为高、中、低3个等级；②用户可以通过利益相关者(见本文1.3)或评价者之间的共识来确定阈值分数。例如，整体分数> 70%的指南可以被定义为高质量，整体分数<30%的为低质量，其他为中等质量；③用户基于决策目的可能会重视某一个条目或领域，并根据该条目或领域确定阈值；④用户可以使用AGREE-REX分数作为连续变量，进行建模练习以确定AGREE-REX分数与预测结果之间的对应关系，并将该分数用作阈值。

在使用AGREE-REX进行评价之前，应由所有利益相关方组成的讨论组来选择质量或适用性阈值的设置方法。阈值设置方法的选择应以指南的使用环境为指导，并对具体环境下不同条目和标准的重要性进行评估。例如，利益相关者可以使用分数对指南进行比较，确定指南的局限性，或选择高质量的指南来实施。

2.2 其他评价因素

2.2.1 表述清晰 针对每个条目进行评价时，还需要考虑以下问题：①是否通顺易懂，不易引起歧义，②信息是否容易在指南中找到，是否在指南中显而易见，③指南是否提供给用户一定程度的透明性，是否透明地展现了推荐意见的产生过程。

2.2.2 AGREE-REX条目的适用性 AGREE-REX条目可能不适用于特定指南的评价。出现这种情况时，有2种策略可选择，一是跳过不适用的条目，二是将该条目评为1分(信息缺失)。需要说明的是，应事先就策略选择做出决定，并进行解释说明；跳过不适用的条目或条目评1分时均应解释原因。原则上，不鼓励在评价过程中跳过某个条目。

2.2.3 用户在评价过程中的判断 如何应用AGREE-REX以及实际的评价过程都需要一定程度的判断。用户应明确选择，并给出选择的理由。

3 AGREE-REX评价报告清单

3.1 领域1 临床适用性

条目1 证据 审慎地对待现有证据的质量和结果，产生高质量的推荐意见应基于对现有证据质量和结果的彻底审查。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题：①指南对与支撑证据研究设计相关的偏倚风险进行了评估；②指南对结果一致性进行了描述(各研究之间结果的相似性)；③指南考虑了临床问题或卫生问题证据的方向性(确切的干预措施、人群和利益结局)；④指南表明了结果的精确性(例如，个别研究或Meta分析的置信区间宽度)；⑤指南描述了推荐意见的利弊程度；⑥指南评估了发表偏倚的可能性；⑦指南说明了存在混杂因素的可能性(如果适用)；⑧指南指出了剂量反应梯度(如果适用)。

条目2 目标用户适用性 用于评价推荐意见对目标用户实践环境的适用程度。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题。(1)指南解决了与目标用户相关的临床问题或卫生问题; (2)一致性体现在以下几个方面要求：①目标用户的实践范围与目标患者/人群一致,②目标用户的实践范围与推荐意见的行动一致,③推荐意见方向(支持或反对某具体行为)与利弊权衡一致,④推荐意见的确定性或强度与利弊权衡保持一致。

条目3 患者/人群适用性 用于评价推荐意见实施的预期结局与预期患者/人群的相关程度及被认可程度。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题。(1)指南包括与目标患者/人群相关的结局，这些结局通常被称为患者重要结局、以患者为中心的结局、患者报告结局或患者体验;①在形成证据体时已考虑到相关结局，②推荐意见实施会影响与患者/人群相关的结局(如，提升良好的患者相关结局，减轻不良的患者相关结局)。(2)指南报告了患者结局重要性的判定方法。(3)指南描述了如何制定适用于单个(或一组)患者或特定人群(如，根据年龄、性别、种族、合并症)的推荐意见。

3.2 领域2 价值观和偏好

条目4 目标用户 指南目标用户(医疗保健提供者、政策制定者、管理者)推介推荐意见时，是基于对目标人群价值观和偏好(生存、不良反应、生活质量、成本、便利性)的考量。在制定指南的过程中，考虑用户的价值观和偏好非常重要，因为用户的价值观和偏好会影响推荐意见是否会被接受并践行。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题。①已对用户的价值观和偏好进行了探讨和考量。②已考虑到了影响用户接受推荐意见的因素(例如，是否接受学习新的临床技能或改变现有流程)。③对推荐意见做出区分：有些推荐意见具有一定的临床灵活性，适合于不同的个体患者，便于临床决策；有些推荐意见则不太适合临床决策。④指南描述了临床上可接受的推荐意见的范围，包括首选方案(如果相关)，并说明理由。

条目5 患者/人群 患者/人群在接受推荐意见时，是基于个人价值观和偏好的考量。在制定指南的过程中，考虑患者或人群的价值观和偏好非常重要，会影响推荐意见是否会被接受和践行。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题。①已对目标人群(包括患者、家属和护理人员，如果适用)价值观和偏好进行了充分的探讨和考量。②已考虑到影响患者/人群接受推荐意见的因素(例如，动机、依从性、期望、感知有效性)。③指南根据患者的选择或价值观对决策过程的影响大小对推荐意见进行了区分。④指南对协助患者做出决策是否有益进行了陈述。

条目6 政策/决策制定者 政策/决策制定者在制定卫生政策时，是基于对政策利益相关人群价值观和偏好的考量。政策利益相关者的价值观和偏好会对指南推荐意见在卫生保健系统中的实施(例如，提供资源或资金支持)产生影响。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题：①已对相关政策和决策者的需求进行了充分的探讨和考量。②已对推荐意见对政策和系统决策层面的影响进行了考量。③已对推荐意见对健康公平性和普适性的影响进行了考量。④指南描述了如何使政策与推荐意见保持一致。

条目7 指南制定者 指南制定者在制定推荐意见时，是基于对利益结局的考量。指南制定者的价值观会对利益结局的选择、指南制作方法、不同利益相关者观点的整合方法，以及利弊权衡的解释产生影响。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题：①明确说明指南制定者在指南制作过程中的价值观和偏好。②明确说明指南制定者的价值观和偏好如何影响其对利弊权衡的解释。③明确说明价值观和偏好的整合方法，包括利益相关者(例如，目标用户、患者/人群、决策者)的不同价值观和偏好的处理方法。

3.3 领域3 可实施性

条目8 目的 指南可以实现多种实施目标，例如影响医疗保健决策、促进临床讨论、提供制定或改进临床政策的理由，或明确反映临床或人群健康目标的措施。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题。①指南推荐意见与指南实施目标一致(例如，用于宣传、政策变化等)。②已描述采纳推荐意见对个人(例如，患者、人群、目标用户)、组织或系统的预期影响。

条目9 地区适用性 用于评价指南推荐意见在应用环境、患者/人群以及医疗保健系统中实施时的适用性。如果指南说明促进推荐意见实施的建议、工具和资源，则更容易被采纳。在形成推荐意见和制定指南时，应该考虑到以下问题。(1)指南描述了当前实践所需要的变化类型和程度。(2)指南根据地区适应性的强弱对推荐意见进行区分。(3)指南阐明了对其成功传播至关重要的相关因素。(4)指南制定者考虑到了影响推荐意见是否被采纳的因素，并从以下方面为指南实施者提供建议：①如何针对地区情况制定推荐意见;②实施推荐意见所需的资源(例如，人力资源、设备等)以及相关成本;③对推荐意见(如果适用)进行经济分析(例如成本效益或成本效用);④实施推荐意见所需人员的能力和培训;⑤实施推荐意见和监管推荐意见接受情况所需的数据;⑥提供策略以提升各利益相关者对推荐意见的接受度;⑦可用于衡量推荐意见实施和质量改进的标准。

3.4 综合评价 ①推荐；②推荐，但需要修改；③不推荐。在恰当应用环境下，是否会推荐使用这些指南推荐意见，在评价者应用环境下，是否会推荐使用这些指南推荐意见。

4 版权与使用权

本文由多国专家学者共同合作完成，可用于教学活动、质量保证项目和指南的批判性评价，不得用于商业用途或产品营销。在符合AGREE办公室协议的前提下，欢迎各国进行相关翻译工作，协助将本文翻译成其他语言。

AGREE-REX中文版翻译得到了AGREE-REX研究团队(2019)授权。

5 免责声明

AGREE-REX是评价临床实践指南推荐意见质量的工具。作者对AGREE-REX的任何不当使用均不承担责任。

6 AGREE-REX出版物的建议引用格式

AGREE-REX Research Team (2019).The Appraisal of Guidelines Research & Evaluation—Recommendation EXcellence (AGREE-REX) [Electronic version].Retrieved

7 经费来源

AGREE-REX工具的开发得到了加拿大卫生研究院的资助。

8 AGREE-REX开发过程、研究团队和其他资源信息

8.1 AGREE-REX研究团队 研究团队成员：Dr. M.C.Brouwers (Principal Investigator), McMaster University, Hamilton, Ontario and University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada；Dr. P. Alonso-Coello, Iberoamerican Cochrane Centre, Barcelona, Spain；Dr. J.S.Burgers, Dutch College of General Practitioners, Utrecht, The Netherlands；Dr. F. Cluzeau, Global Health and Development Group, Imperial College London, UK；Dr. I.D.Florez, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia and McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada；Dr. B. Fervers, Cancer et Environement, Centre Léon Bérard, France and Université de Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1, Villeurbanne, France；Dr. A. Gagliardi, University Health Network, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada；Dr. I.D.Graham, Ottawa Hospital Research Institute, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada；Dr. J. Grimshaw, Ottawa Hospital Research Institute, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada；Dr. S.E.Hanna, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada；Dr. M. Kastner, North York General Hospital, Toronto, Ontario, Canada；Ms. K. Kerkvliet, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada；Dr. M.E.Kho, McMaster University, Hamilton, Ontario Canada；Dr. A. Qaseem, American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania, USA；Dr. H. Schünemann, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada；Ms. K. Spithoff, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada；Dr. S. Straus, Li Ka Shing Knowledge Institute, St. Michael's Hospital, Toronto, Ontario, Canada

8.2 致谢 Dr. O. Bhattacharyya, Women’s College Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada；Dr. G.P.Browman, British Columbia Cancer Agency, Vancouver Island, Canada；Dr. P. Littlejohns, King’s College London, London, UK；Ms. J. Makarski, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada；Dr. L. Zitzelsberger, Quebec, Canada

8.3 AGREE办公室 agree@mcmaster.ca

8.4 AGREE官方网站 www.agreetrust.org