补肾化浊方联合炔雌醇环丙孕酮片治疗多囊卵巢综合征肾虚痰湿证临床研究※

张雪莉 石志超 徐秋香 石鉴泉 韩玉芬 王 钊

(辽宁省大连市中医医院妇科，辽宁 大连 116000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是妇科临床中常见的内分泌代谢紊乱性疾病，临床表现为多毛、痤疮、肥胖、月经稀发、闭经，甚至不孕，并随着年龄的增长而出现胰岛素抵抗、高胰岛素血症或高脂血症[1-6]。中医药治疗PCOS具有独特的优势，相对安全，副作用小，其优势表现为多途径、多环节、多靶点调整下丘脑—垂体—卵巢轴的内分泌功能[7-8]。2019-01—2019-10，我们采用补肾化浊方联合炔雌醇环丙孕酮片治疗PCOS肾虚痰湿证患者35例，并与炔雌醇环丙孕酮片治疗35例对照，观察临床疗效及对血清性激素、甘油三酯(TG)、空腹胰岛素(FINS)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部70例均为辽宁省大连市中医医院妇科门诊PCOS肾虚痰湿证患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组35例，年龄20～40岁，平均(29.4±3.5)岁；病程2～15年，平均(7.5±2.3)年；已婚已孕4例，已婚未孕6例，未婚未孕25例。对照组35例，年龄21～40岁，平均(29.6±3.6)岁；病程2～14年，平均(7.3±2.2)年；已婚已孕4例，已婚未孕6例，未婚未孕25例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准采用2003荷兰鹿特丹PCOS会议制订的诊断标准[9]：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症临床表现和(或)高雄激素血症；③双侧卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和(或)卵巢体积≥10 mL。上述3项中符合2项，并排除其他致雄激素升高的病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素肿瘤等。

中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]、《中医妇科学》[11]、《中医临床诊疗术语：证候部分》[12]辨证为肾虚痰湿证，主症：①月经后期；②腰膝痠软。次症：①月经量少；②月经色淡；③月经质稀；④神疲倦怠；⑤头晕耳鸣或耳聋；⑥性欲减退；⑦健忘；⑧胸闷痞满；⑨口黏多痰；⑩头身困重；多毛；痤疮；大便溏薄。以上主症必备，同时具备次症4项或4项以上，结合舌胖大，有齿痕，苔白腻，脉沉细或沉滑，即可辨为肾虚痰湿证。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄20～40岁；本研究通过辽宁省大连市中医医院医学伦理委员会审核并批准；患者自愿参加本研究，患者和家属对本研究方案知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 不符合纳入标准者；伴有严重的心、肺、肝、肾损害者；有严重的造血系统疾病者；精神病患者；哺乳期女性；手术后患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予炔雌醇环丙孕酮片(拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20100003)1片，自月经周期第5 d开始，每晚1次口服，连服21 d停药，停药3～7 d月经来潮，于下次月经来潮第5 d开始下1个周期用药。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予补肾化浊方治疗。药物组成：熟地黄15 g，当归15 g，墨旱莲20 g，女贞子15 g，覆盆子6 g，黄精20 g，菟丝子15 g，生白术15 g，牛膝15 g，红花6 g，丹参15 g，法半夏6 g，茯苓15 g，僵蚕10 g，生麦芽20 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。经期停服中药。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月经周期。2组服药期间忌酒及辛辣刺激性食物，保持心情舒畅。

1.4 观察指标

1.4.1 实验室指标 比较2组治疗前后血清性激素指标[睾酮(T)、雌二醇(E2)、黄体生成激素(LH)/卵泡刺激素(FSH)]、TG及FINS水平。2组治疗前后于月经周期第3 d空腹抽取肘静脉血，采用化学发光免疫分析法检测，试剂盒均购自索灵诊断医疗设备(上海)有限公司。

1.4.2 超声检查指标 比较2组治疗前后卵巢体积和卵泡数(直径2～9 mm的卵泡)变化，于月经干净第3 d应用GE L7彩超[通用电气医疗系统(中国)有限公司]检查。

1.5 疗效标准(自拟) 痊愈：中医临床症状消失，多囊卵巢消失，卵巢恢复正常大小，性激素水平正常；显效：中医临床症状好转，卵巢体积减小但未至正常，小卵泡数减少但仍多于10个，性激素水平较前下降但未至正常；有效：中医临床症状好转，卵巢体积减小但未至正常，或小卵泡数减少但仍多于10个，或性激素水平较前下降但未至正常；无效：中医临床症状未见缓解，卵巢体积、多囊卵巢、性激素水平未见明显改善。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血清T、LH/FSH、E2水平比较 见表2。

表2 2组治疗前后血清T、LH/FSH、E2水平比较

由表2可见，治疗后治疗组T、LH/FSH水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，E2水平升高(P<0.05)，且治疗后治疗组T、LH/FSH水平均低于对照组(P<0.05)，E2水平高于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后T、LH/FSH及E2水平无明显变化(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后TG、FINS水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后TG、FINS水平比较

由表3可见，治疗后治疗组TG、FINS水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后TG、FINS水平无明显变化(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后卵巢体积和卵泡数比较 见表4。

表4 2组治疗前后卵巢体积和卵泡数比较

由表4可见，治疗后治疗组双侧卵巢体积均较本组治疗前减小(P<0.05)，双侧卵巢卵泡数均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组双侧卵巢体积均小于对照组(P<0.05)，双侧卵巢卵泡数均低于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后双侧卵巢体积及卵泡数均无明显变化(P>0.05)。

3 讨 论

PCOS发病机制复杂，多数学者认为与环境因素和某些遗传基因有关。其发病机制为下丘脑—垂体—卵巢轴调节功能出现异常，进而出现高雄激素血症及持续无排卵的恶性循环，部分患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。目前普遍认为PCOS的病理过程多见雄激素过多、胰岛素过多、雌激素低、LH/FSH比值高。西医治疗PCOS尚无理想的治疗方案，主要是对症治疗，常用的药物如炔雌醇环丙孕酮片、二甲双胍片、氯米芬片等，单纯应用西药治疗，不仅疗效差，副作用大，而且长时间使用会导致卵巢对药物产生依赖性，使自身内分泌功能逐渐降低。而手术治疗容易引起盆腔粘连而继发不孕，且手术可能会损伤卵巢皮质的内分泌功能，导致卵巢萎缩，出现卵巢早衰。

PCOS属中医学“月经后期”“闭经”“经期延长”“阴雄”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴[13-14]。普遍认为，肾、肝、脾三脏功能共同影响PCOS，肾虚禀赋素弱，先天不足，肾气亏虚，精血亏虚，冲任不足；气滞血瘀，七情所伤，肝失疏泄，气机不畅，经脉受阻，冲任壅塞；肥人之体，痰湿壅盛或肾虚不化，脾虚不运，以致痰湿留滞，壅塞胞宫，经络受阻[15-17]。

石志超教授早在上世纪80年代就对PCOS进行了系统的临床研究[18]。本课题组继承、发扬石志超教授的学术思想，基于“脂浊”理论[19]认为，肾气亏虚为PCOS发病的根本，痰浊阻滞胞宫为标，其病位主要在胞宫，与脾、肾相关。因“经水出诸肾”，肾主生殖，肾虚气化失调，津液在下聚湿成痰；脾为气血生化之源，脾之生化赖肾阳之温煦，若脾虚血少，或脾虚聚湿成痰，可致胞宫失于温养或胞脉受阻，瘀久可致浊毒。加之饮食不节，如嗜食肥甘厚味辛辣之品、乱用补品、经常熬夜、长期汗蒸、环境污染、工作学习压力大、缺乏锻炼等原因，导致精血亏虚，热灼津伤，炼液成痰，痰瘀脂浊互结于胞宫胞络，而致月经不调、闭经、影响排卵、不孕。治当从“肾虚脂浊”入手，以补肾化浊为法。补肾化浊方中覆盆子、女贞子、墨旱莲、菟丝子补肾养精，治疗肾虚；当归、生地黄补血和血，养阴生津，补益精血；丹参、牛膝、红花补血活血化瘀，补肝肾，促进气血运行；黄精、生白术、茯苓、炙甘草益气健脾，补肾填精；僵蚕、半夏祛痰化浊散结；麦芽疏畅肝脉，并助药物消化吸收；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏补肾生精、活血化瘀、祛痰化浊之功效。现代药理研究显示，覆盆子具有类雌激素样作用，覆盆子水提取液可改善下丘脑—垂体—性腺轴功能，促进排卵，升高E2水平[20-21]；女贞子中有雌激素样物质，可升高E2水平，促进卵泡发育，女贞子、墨旱莲具有降血脂和免疫调节作用[22-24]；菟丝子能够增强垂体对促黄体生成激素释放激素的反应性及卵巢对LH的反应性，以改善下丘脑—垂体—卵巢轴调节功能，促进排卵[25-26]；当归有效成分阿魏酸可降低TG，当归多糖能够增强机体免疫功能[27-28]；僵蚕走窜之力较强，同时具有解毒作用，能治疗痰浊瘀阻胞宫日久所致的浊毒，降血脂，使患者卵巢体积缩小，卵巢包膜的厚度变薄[19，29]。

下丘脑—垂体—肾上腺轴和下丘脑—垂体—卵巢轴分泌功能的紊乱会导致LH和FSH失衡，LH普遍升高。过高的LH可抑制FSH的功能，使卵巢多囊样改变，并可促使卵泡细胞产生过多的T，阻碍优势卵泡发育，使卵泡生长停滞，甚至闭锁[30]。高TG和胰岛素抵抗亦可导致机体代偿性增加胰岛素的分泌，较高的胰岛素水平不但可以导致高胰岛素血症，还可增加雄激素的水平[31]，不利于PCOS患者的受孕。本研究结果显示，治疗组治疗后T、LH/FSH、TG、FINS水平均低于对照组(P<0.05)，E2高于对照组(P<0.05)。提示补肾化浊汤联合炔雌醇环丙孕酮片可调节PCOS患者性激素水平，改善高血脂及高胰岛素状态。此外，治疗组治疗后双侧卵巢体积小于对照组(P<0.05)，卵泡数少于对照组(P<0.05)。提示补肾化浊汤联合炔雌醇环丙孕酮片可改善PCOS患者卵巢形态，促进排卵。

综上所述，本研究结合现代人的生活、饮食习惯，基于“脂浊”理论，运用补肾化浊疗法，采用补肾化浊汤联合炔雌醇环丙孕酮片治疗PCOS肾虚痰湿证疗效显著，可明显降低患者T和LH/FSH水平，提高E2，降低TG、FINS，减少卵泡数，减小卵巢体积，从而改善排卵，降低不孕风险，具有一定的优势，为PCOS的临床治疗提供新的思路，有一定的临床推广价值。