十灰散加减治疗混合痔术后出血的临床研究※

葛小栋 李小海 崔娟娟 张月姣 李 玲 白 锦

(河北省唐山市中医医院肛肠科，河北 唐山 063000)

痔疮是由于肛门或直肠下段静脉曲张肿胀所引起，根据发生部位可分为内痔和外痔2种类型，是肛肠科的常见病[1]。混合痔就是同时患有内痔和外痔者，其临床主要表现为便血、肛门瘙痒、肿胀、疼痛、便秘等，严重影响患者的生活质量及健康[2]。目前，手术是治疗混合痔最常见且最有效的治疗手段，但术后常出现一些并发症，如术后出血、疼痛、大便失禁，其中术后出血是其最常见的术后并发症[3]。2017-06—2019-06，我们在西医常规治疗基础上联合十灰散加减治疗混合痔术后出血60例，并与单纯西医常规治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为我院肛肠科行混合痔外剥内扎术治疗的术后住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男39例，女21例；年龄18～68岁，平均(47.89±10.67)岁；病程1～6年，平均(3.34±1.46)年；混合痔分期[4]：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。对照组60例，男40例，女20例；年龄20～70岁，平均(46.12±12.29)岁；病程1～7年，平均(3.21±1.05)年；混合痔分期[4]：Ⅱ期35例，Ⅲ期25例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《痔临床诊治指南(2006版)》中混合痔的诊断标准[4]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中混合痔的诊断标准[5]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄18～70岁，术后并发有出血者，日出血量≤500 mL；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并肠道息肉、肿瘤、直肠孤立性溃疡或肛周脓肿者；合并各类传染病，如艾滋病、肺结核、梅毒者；合并有严重的心、肝、肾功能异常者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。出血量较少者，及时通过肛门镜查找出血点，对出血部位进行结扎止血，增加引流管对肛门至直肠内的淤血渗液进行引流，并在出血部分覆盖止血纱布敷料；如通过直肠镜未能明确出血点，则通过肌肉注射或静脉滴注止血药物，出血量较多时，可采用三腔两囊管进行压迫止血[6]。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上联合十灰散加减治疗。药物组成：大蓟12 g，小蓟12 g，侧柏叶12 g，荷叶12 g，白茅根12 g，茜草12 g，大黄12 g，栀子12 g，牡丹皮12 g，棕榈12 g，上述各类药材烧灰存性，研磨成粉，用纸包裹后在碗盖上放置一夜以去火毒，使用时取上述药灰15 g、三七粉9 g、白藕汁或萝卜汁250 mL，充分混合均匀后服用，每日2次，早、晚饭后各服用1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d。

1.4 观察指标及方法 比较2组术后3、5、7 d出血症状积分变化情况，参照《痔临床诊治指南(2006版)》[4]中相关内容，按照出血症状分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，分别评为0、2、4、6分，评分越高说明出血症状越明显。比较2组术后出现出血到无出血期间的出血情况及凝血功能变化情况，出血情况指标包括出血时间及平均每日出血量，凝血功能指标包括凝血指标国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)。2组治疗期间均进行安全性监测。

1.5 疗效标准 根据患者的出血症状变化情况评价疗效。显效：基本无出血或者轻微出血，出血症状为Ⅰ度及Ⅱ度的人数≥80%，并且无Ⅳ度出血者；有效：有少量轻微出血，出血症状为Ⅰ度及Ⅱ度的人数≥60%，<80%，且无Ⅳ度出血者；无效：出血明显，大量出血需手术治疗，出血症状为Ⅲ度的人数>40%，或发生Ⅳ度出血者[4]。

2 结 果

2.1 2组术后3、5、7 d的疗效比较 见表1。

表1 2组术后3、5、7 d的疗效比较 例

由表1可见，2组术后3 d总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但2组术后5、7 d总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组术后5、7 d疗效优于对照组。

2.2 2组术后3、5、7 d出血症状积分比较 见表2。

表2 2组术后3、5、7 d出血症状积分比较 分，

由表2可见，2组术后3 d出血症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但2组术后5、7 d出血症状积分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组术后5、7 d出血症状积分均低于对照组。

2.3 2组术后出血情况及凝血功能指标比较 见表3。

表3 2组术后出血情况及凝血功能指标比较

由表3可见，2组术后出血时间、平均每日出血量、INR及PT比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组术后出血时间短于对照组，平均每日出血量少于对照组，INR及PT低于对照组。

2.4 2组治疗期间安全性监测情况 治疗60例，出现头晕2例，轻度恶心呕吐1例，低血压1例。对照组60例，出现头晕3例，心悸1例，低血压2例。考虑头晕、低血压、心悸均与术后出血，血容量减少引起血液有效循环下降及组织灌注不足有关，轻度恶心呕吐与术后胃肠道应激反应有关，均与所用药物无关，予对症治疗后消失。

3 讨 论

目前，混合痔的确切发病原因尚不清楚，衰老、肥胖、慢性便秘、腹泻、怀孕、过度劳累等都是其诱发因素[6-7]。手术是混合痔的首选治疗方法，但由于肛周特殊的生理组织结构和生理功能，一般术后伤口均为开放式，这也导致多种并发症的发生，术后出血就是最常见且较为严重的并发症之一，如治疗不及时或护理不当，容易造成大出血，甚至发生出血性休克[8-9]。引起混合痔术后出血一般有以下几个因素：①手术过程中麻醉不全，患者未能得到充分扩肛，从而缩小手术视野，术中的出血点无法完全暴露而被忽略；②术后患者抵抗力下降，直肠内细菌繁殖速度增快，肠道内菌群失调，容易引起术区发生感染而造成湿性坏死，肠壁组织破坏，最终导致出血；③由于术中出血量的增加，凝血因子的消耗也随之增加，导致术后大部分患者伴有凝血功能低下情况，增加出血风险。同时，术后大便干结、排便用力过度、过早进行活动及运动、久坐久蹲、进食辛辣之物均能引起痔术后出血[10-12]。通过检测患者术后凝血指标INR、PT、APTT及FIB水平变化，可以根据结果评估患者术后出血风险，以便及时加以预防及处理[13]。

混合痔术后出血属中医便血、肠风等范畴，认为其是由于脾胃湿热，下注蕴结于肠道，灼伤肠络，迫血妄行，加之术中锐器所伤，血脉损伤，最终引起术后出血。治宜清热利湿，凉血止血，活血化瘀。十灰散出自元·葛可久的《十药神书》，属于凉血止血剂，善治因血热迫血妄行所致的上部出血，我们临床中在原方的基础上加用三七粉，以增强其化瘀止血之功效，用于因湿热下注所引起的下部出血，同样收到较好的止血效果。方中大蓟、小蓟味甘、苦，性凉，止血甚奇，可用于初期之血症，与侧柏叶、茜草、白茅根、荷叶合用，共奏凉血止血之功效，且能祛瘀；大黄导热下行，栀子清泻火热，两者相配伍，如清·唐容川《血证论》所言“山栀之清，大黄之降，火清气降，而血自宁”，热去火消则血自停；牡丹皮有凉血散瘀之功，使血热清而不妄行，血止而不留瘀；棕榈收涩止血。明·武之望《济阴纲目》有言“血见黑则止”，故将以上诸药均炮制为炭存性，以加强收敛止血之效，最后加上具有止血散瘀功效之三七粉服用，共奏凉血止血、清热利湿、活血化瘀之功。

本研究结果表明，治疗组术后5、7 d疗效明显优于对照组(P<0.05)，出血症状积分明显低于对照组(P<0.05)，术后出血时间明显短于对照组(P<0.05)，平均每日出血量明显少于对照组(P<0.05)，INR及PT水平明显低于对照组(P<0.05)。提示十灰散加减治疗混合痔术后出血临床疗效确切，可明显缩短术后出血时间，减少出血量，提高患者凝血功能，提高临床疗效，且安全可靠，值得临床推广运用。