脾动脉瘤27例临床诊治

龙建云，李静，徐东，解旭品，黄昌拼，严以群，方欣

（1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 血管外科，浙江 杭州 310006；2.第二军医大学附属东方肝胆外科医院 肝外四科，上海 200082）

内脏动脉瘤是一种临床少见、具有潜在致命性的疾病，可发生在脾动脉、肝动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉等部位[1]。据统计，脾动脉瘤（splenic artery aneurysms，SAAs）是发病率排第三的动脉瘤，仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤[2]。临床上SAAs最大的危害是破裂后大出血，破裂出血后病死率约达70%～80%[1，3]。

SAAs常见的治疗方式为外科手术，包括近远端脾动脉结扎瘤体旷置术、脾动脉瘤联合脾脏切除术等[4]。随着介入诊疗技术和器械的迅速发展，腔内治疗也成为越来越多临床医师的选择。SAAs的腔内治疗包括腔内隔绝（裸支架、腹膜支架）、栓塞（弹簧圈、液体栓塞剂）和支架辅助栓塞等[5]。由于SAAs较为罕见，目前针对脾动脉治疗尚未达成统一的共识[6]。本研究结合文献和笔者团队的经验，探讨SAAs诊疗的经验技巧和安全性评价。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2002年5月至2020年6月在浙江大学附属杭州市第一人民医院血管外科（n=25）和第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外四科（n=2）诊治的SAAs患者，共计27例，平均年龄为（61.8±17.5）岁。其中男12例，女15例，11例有2次以上妊娠史。27例SAAs患者中合并门静脉高压症2例，胰腺炎3例，肝硬化2例。上述患者接受腹部多普勒超声（DUS）和（或）计算机断层扫描（CT）检查和（或）数字减影血管造影术（DSA）检查。27例SAAs患者中无症状者16例，为体检或合并其他疾病住院期间常规检查发现，10例患者伴有慢性非特异性性不适，如腹胀、腹痛和（或）肩背部不适等，1例患者出现动脉瘤破裂，出现烦躁、面色苍白、心率加快等休克症状。

本组27例脾动脉患者共29个瘤体，其中2例患者为多发瘤。真性动脉瘤27个，假性动脉瘤2个。共采用三种不同的治疗方式，三组患者临床资料详见表1。

1.2 治疗方法

13例行手术治疗（开腹手术+腔内治疗）的SAAs患者情况详见表2。其中4例行外科开腹治疗，2例为脾动脉瘤+脾脏切除术，2例为脾动脉瘤近远端脾动脉结扎术。9例行腔内治疗，均采用InterlockTM可解脱带纤维毛弹簧圈进行栓塞。针对直径＜2 cm、无症状的真性SAAs患者，且无合并门脉高压等，采用保守治疗。

1.2.1 开腹手术：全麻后，取平卧位，取左侧肋缘下切口，部分延伸过中线。逐层切开进入腹腔后，打开小网膜或者胃结肠韧带进入小网膜囊，分离出脾动脉。当瘤体位于脾门时，结扎脾动脉瘤，将瘤体和脾脏一并切除。根据术中情况，部分患者行瘤体近端和远端动脉结扎，旷置瘤体。

1.2.2 腔内治疗：患者取仰卧位，局部浸润麻醉后，使用微穿刺系统采用改良Seldinger法穿刺股动脉，置入5 F穿刺鞘，泥鳅导丝配合猪尾巴导管于L1动脉水平造影（图1A），提示脾动脉扭曲，确定脾动脉位置。后导入泥鳅导丝，退出猪尾巴导管，导入亚雪路导管，退出泥鳅导丝，将亚雪路导管于主动脉内塑形后，旋入腹腔干动脉进入脾动脉，造影确定脾动脉瘤位置后，导入弹簧圈栓塞瘤体远端动脉和瘤体（图1B），最后栓塞瘤体近端动脉，直至造影瘤体不显影或流量显著减少为止（图1C）。

1.2.3 保守治疗：保守治疗组共有14例患者，共计15个瘤体，平均瘤体大小为（12.54±2.40）mm。采用控制危险因素如高血压、糖尿病、肾功能不全等治疗，并采用定期随访方式进行瘤体随访，每6个月复查上腹部B超和（或）腹部CT等，由同一B超医师和（或）影像科医师进行测量瘤体大小和评估瘤体变化。

表1 三组患者治疗前临床资料

图1 InterlockTM弹簧圈栓塞瘤体的过程

1.3 随访

手术治疗的SAAs患者出院后均行门诊和（或）电话随访，1个月、6个月和12个月行上腹部B超联合腹部增强CT或腹部血管CTA。保守治疗组患者每6个月复查一次，电话或门诊询问有无不适感。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对本文数据进行统计。计量资料采用（±s）表示，计数资料采用率表示。保守治疗组治疗前后瘤体大小比较采用配对t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。由于三组一般资料和治疗结果不具有可比性，故不进行组间统计分析。

2 结果

手术治疗（开腹手术+腔内治疗）共计13例，手术均成功。围手术期低热者共6例，术后轻度腹痛8例（见表2），低热者排除感染因素后采用物理降温对症处理，术后腹痛排除瘤体破裂因素后采用解痉止痛对症处理。1例患者开腹手术后出现血红蛋白＜70 g/L，输注4 U红细胞悬液。手术组围手术期无死亡病例发生。

开腹治疗组平均手术时间为（3.50±0.62）h，术中出血为（90～600）mL，平均住院费用为（5.45±0.26）万元，住院时间为（7.75±0.96）d。腔内治疗组患者平均手术时间为（2.09±0.26）h，术中出血平均为（11.67±2.50）mL，平均住院费用为（6.63±0.75）万元，住院时间为（5.00±1.32）d。27例SAAs患者术后随访0～93个月，平均（42.96±26.15）个月，随访期间无死亡病例，腔内治疗组有4例患者（44.4%）腹部CT或腹部血管CTA检查提示瘤体萎缩，未见造影剂显著灌注，脾脏不同程度梗死，无大面积脾梗死发生。1例腔内治疗患者术后12个月腹部血管CTA提示少量内瘘，但未见瘤体增大，后予以保守治疗。

表2 13例接受手术治疗的患者临床资料

保守治疗组确诊时瘤体大小与随访6个月[（12.54±2.40）mmvs（13.35±3.13）mm，t=-1.451，P=0.171]及12个月后瘤体大小[（12.54±2.40）mmvs（12.79±4.79）mm，t=-0.197，P=0.847]，差异均无统计学意义。随访期间有1例女性SAAs患者妊娠期间出现脾动脉迅速增大，瘤体破裂等，后终止妊娠并急诊行脾动脉瘤+脾切除术。

3 讨论

脾动脉瘤（SAAs）是指脾动脉的异常扩张，超过正常直径的50%[3]，发病率约0.1%～10.4%，女性多见[7]。根据形态和尺寸可分为梭形和囊性脾动脉瘤，根据动脉壁的结构可分为真性和假性SAAs[6]。SAAs的危险因素包括创伤、妊娠、门静脉高压、纤维肌发育不良和动脉粥样硬化等。SAAs的治疗目的主要是降低瘤腔压力，减少破裂的风险[5]。

SAAs最常见的治疗方式为外科手术。外科手术治疗包括脾动脉瘤远端近端结扎瘤体旷置术、脾动脉瘤合并脾脏切除术等[4]。本组4例开腹手术SAAs患者均为多发脾动脉瘤和（或）合并门静脉高压者，开腹手术时可将瘤体、门静脉高压和瘘等一并处理。因此部分临床医师推荐在合并门脉高压、肝硬化和（或）瘘SAAs患者，建议开腹手术[8]。一般来说近端脾动脉瘤常采用保留脾脏的脾动脉瘤切除术和（或）脾动脉重建术，远端脾动脉瘤常采用脾动脉瘤合并脾脏切除术，部分瘤体粘连的患者合并胰尾部切除术[9-10]。本研究中4例SAAs患者均存在近脾门部动脉瘤，其中有两例合并肝硬化、门脉高压，术中联合脾脏切除术。Hogendoorn等[11]研究发现相较于腔内治疗等，开腹手术围手术期并发症发病率显著升高。另外，近年来越来越多临床医师采用腹腔镜下近远端脾动脉瘤结扎术合并瘤体切除术，部分合并脾脏切除术，与开腹手术相比，具有恢复快、术后疼痛轻和住院时间短等优点[12]。但本研究中无采用该术式患者。

随着介入影像学技术和诊疗水平的提高，腔内治疗逐渐为越来越多临床医师的选择。SAAs的腔内治包括腔内隔绝（裸支架、腹膜支架）、栓塞（弹簧圈、液体栓塞剂）以及支架辅助栓塞等。具体采用何种方式均需要根据患者性别、年龄、动脉瘤直径大小、动脉瘤位置和临床症状等进行个体化分析[3]。本研究腔内治疗患者均采用InterlockTM可解脱带纤维毛弹簧圈进行瘤体的栓塞。与传统手术组对比，具有创伤小、手术时间和住院时间短等优点，但术后患者低热和腹痛发生率高。鉴于其安全有效、创伤小和恢复快等优点，部分学者推荐将其作为SAAs治疗的首选方案[13]。腔内治疗的术后并发症相对较少，主要有入路损伤、脾脏梗死、动脉瘤内瘘、栓塞后综合征等[5]。研究发现弹簧圈栓塞后的SAAs患者术后脾梗死发生率高达40%[8]，本研究术后脾梗死发病率相当，且均无大面积脾梗死的发生。据统计，脾动脉瘤栓塞术后内瘘发生率为0～50%[14]，本研究中腔内治疗组术后1例患者出现少许瘤体内瘘。目前有部分血管外科医师采用腹膜支架、组织黏合剂Cyanoacrylate和Glubran胶，或联合弹簧圈使用，但其安全性和有效性仍有待考证。腔内治疗现已成为越来越多患者的选择，但是据统计，腔内治疗费用显著高于开腹手术[14]。且在部分基层医院，无DSA等设备的存在，限制了腔内治疗的使用。因此笔者建议针对SAAs患者，根据瘤体大小、瘤体部位、患者经济情况、所属医院硬件条件等采用不同治疗措施。手术治疗和腔内治疗在存在手术指征的SAAs中均安全可行。针对于合并脾动脉破裂者，开腹手术更为推荐。

有研究认为SAAs保守治疗虽然无直接的不良结局，但会增加破裂出血等风险[11]。本研究发现，针对＜2 cm的无合并其他危险因素的真性SAAs患者，在随访1年内瘤体大小并未见显著变化，随访期间仅1例脾门部SAAs患者于妊娠期出现脾动脉迅速增大并发生破裂，后急诊开腹手术行脾动脉瘤联合脾脏切除术。目前研究认为妊娠期间激素变化引起血流动力学紊乱，使脾动脉瘤迅速增大[7]。据统计妊娠期脾动脉瘤破裂致死率约65%～75%，胎儿病死率高达90%[6]。因此针对妊娠期或计划妊娠的SAAs患者，早期干预可以显著降低动脉瘤破裂的风险。总体来说，针对大部分＜2 cm的真性SAAs患者，定期随访是安全有效的；但对于部分特殊患者如妊娠、计划妊娠、假性动脉瘤患者应尽早处理，降低瘤体破裂等风险。