LC+LCBDE+PDC与ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比研究

（郑州大学附属郑州中心医院 肝胆胰外科，河南 郑州 450007）

胆囊结石是肝胆外科最常见的疾病，约10%～20%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1-2]。腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术已经成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要方式。但该术式留置的T管会造成胆汁和电解质丢失，给患者术后的恢复带来诸多不适。随着微创技术的提高，不留置T管已经成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的新方法[3-6]，其主要手术方式包括：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+胆管一期缝合术（laparoscopic cholecystectomy+laparoscopic common bile duct exploration+primary duct closure，LC+LCBDE+PDC）和经内镜逆行胰胆管造影+内镜下乳头括约肌切开+腹腔镜胆囊切除术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy+laparoscopic cholecystectomy，ERCP+EST+LC）。本研究收集我院行LC+LCBDE+PDC或ERCP+EST+LC治疗的胆囊合并胆总管结石患者共135例，比较两种术式的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月至2019年5月郑州大学附属郑州中心医院收治的135例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，其中男58例，女77例；年龄32～89岁，平均（56.0±8.6）岁。76例行LC+LCBDE+PDC术（PDC组），59例采用ERCP+EST+LC术（ERCP组）。所有患者均有不同程度的腹痛、黄疸或发热等症状，术前均行彩超、CT及MRCP检查，诊断胆囊合并胆管结石明确，同时明确胆管结石数目、大小及胆总管直径，所有患者均签署知情同意书。

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄≤85岁；（2）经彩超、CT或磁共振胰胆管水成像（MRCP）确诊为胆总管结石合并胆囊结石；（3）术前ASA评分I～II级；（4）胆总管直径≥0.8 cm；（5）胆总管结石直径＜20 mm，结石数量＜5个。排除标准：（1）上腹部手术史；（2）Mirizzi综合征；（3）合并肝胆管结石；（4）合并急性胰腺炎；（5）合并急性梗阻性化脓性胆管炎；（6）可疑恶性肿瘤患者；（7）合并严重的心、脑、肝、脾、肺、肾等脏器功能障碍。

1.3 手术方法

（1）PDC组：气管插管全身麻醉后，取头高脚低位，左侧倾斜30°，建立气腹，分别于脐下、剑突下、右腋前线肋缘下置入Trocar，解剖胆囊三角，Hem-olock夹闭并离断胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊；电钩分离胆总管前壁浆膜层，游离胆总管细针穿刺见胆汁流出后，以电凝钩在胆总管前壁纵行切开约1.0～1.5 cm，吸出胆汁，无损伤钳或吸引器头挤压胆总管下段与十二指肠，取出部分结石，自剑突下Trocar置入电子胆道镜，探查肝内胆管及胆总管，查看结石及胆道炎症与狭窄情况，残余结石应用取石网篮逐一取出，若结石较大，可采用钬激光碎石后再行取出，再次检查肝内外胆管无残余结石，胆道镜探查十二指肠乳头开放正常；4/5-0薇乔或倒刺缝线连续或间断缝合胆总管。文氏孔放置引流管1根（见图1～4）。

（2）ERCP组：静脉麻醉满意后，患者取侧卧位，以十二指肠镜经口送入十二指肠降部，寻找并观察十二指肠乳头及周围情况，内镜下切开刀经乳头插入胆总管成功后，注射造影剂，使胆道显影，明确胆管结石的位置、大小及分布情况，小切口切开十二指肠乳头，利用取石网、取石球囊等取出胆总管结石，再次造影探查胆管，确认无残余结石，经内镜放置经鼻胆管。根据术后恢复情况择期行LC，术后拔除鼻胆管（见图5～7）。

图1 胆道镜探查胆总管

图2 胆道镜探查胆管结石

图3 术中胆道镜取石

图4 胆总管一期缝合

图5 术中胆道造影

图6 十二指肠括约肌切开

图7 十二指肠镜下取石

1.4 观察指标

两组患者性别、年龄、体重指数、胆总管结石数目、最大结石直径、血清胆红素；手术时间（ERCP组为ERCP+LC总时间）、手术出血量（ERCP组为ERCP+LC总出血量）、术后疼痛程度（视觉模拟评分法，VAS）、术后下床活动时间、术后住院时间（ERCP组从ERCP术后开始计算）、总住院费用以及术后并发症。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术前一般资料比较

两组患者的术前一般资料（年龄、性别、体重指数、胆总管直径、最大结石直径及数量、血清总胆红素和直接胆红素）比较均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。135例患者均顺利完成微创手术，无中转开腹，围手术期无死亡，均痊愈出院。

表1 两组术前一般资料比较

2.2 两组术中及术后资料比较

PDC组在手术时间、VAS评分方面与ERCP组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在术中出血量、术后禁食时间、术后下床活动时间、术后住院时间和住院费用方面与ERCP组比较差异有统计学意义（P＜0.05） （表2）。

2.3 两组患者术后并发症情况及处理

PDC组术后发生胆漏6例，4例经通畅引流保守治疗后治愈，2例经内镜放置鼻胆管后治愈；术后黄疸1例，胰腺炎2例，均应用生长抑素及解痉药物治疗后好转。ERCP组术后发生胰腺炎8例，给予对症治疗后治愈，术后残余结石4例（合并黄疸3例），均再次ERCP后治愈；发生十二指肠乳头出血1例，再次经内镜下止血后好转。两组在术后出血、黄疸方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。PDC组在术后胃肠道反应、胰腺炎、残余结石发生率方面低于ERCP组，但胆漏发生率高于ERCP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术中及术后资料比较

表3 两组术后并发症情况比较[例（%）]

所有患者术后随访时间2周～12个月，术后口服熊去氧胆酸胶囊3～6个月。ERCP组发现残余结石4例（1例在LC术后3 d发现，3例在术后1～3个月随访发现），均再次ERCP取石治疗后痊愈。随访期间两组均未发生胆管狭窄、胆管炎等其他并发症。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术已经成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选手术方式。随着加速康复外科的快速发展，不留置T管、提高患者术后生活质量理念，对外科医师手术方式的改进提出了更高的要求[7-8]。LC+LCBDE+PDC与ERCP+EST+LC两种手术方式均为治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法，术后均不留置T管，既避免了T管引起的生活不适，又避免了大量胆汁丢失引起的电解质紊乱，极大地提高了患者术后生活质量[9]。本研究中PDC组共76例患者行LC+LCBDE+PDC术，均取得了满意的效果。笔者体会：腹腔镜胆管切开取石术后行胆管一期缝合较放置T管而言，缝合过程相对简单，但为减少术后并发症发生，术前的评估和术中的判断显得尤为重要，因此要求我们严格掌握该手术的适应证。结合国内外学者报道[10-12]和笔者经验，总结LC+LCBDE+PDC的手术适应证如下：（1）术前胆管彩超、CT、MRCP等检查明确胆总管的直径、结石数目及大小，确定无胆管畸形、狭窄、肿瘤以及肝内胆管结石；（2）术前无急性梗阻性化脓性胆管炎及急性重症胰腺炎相关表现；（3）十二指肠乳头Oddi括约肌功能良好，无胆汁排出障碍；（4）术者有娴熟的镜下缝合与打结技术；（5）术后胆总管无残余结石；（6）胆总管直径≥0.8 cm。

ERCP+EST+LC可有效地取出胆管结石，也避免了留置T管，亦符合创伤小、恢复快的加速康复理念[13]。本组研究发现，ERCP组在术后胃肠道反应（25.4%vs11.8%）、胰腺炎（13.6%vs2.6%）、残余结石（6.8%vs0）并发症发生率高于PDC组（均P＜0.05），考虑为ERCP后的EST破坏了Oddi括约肌功能，引起十二指肠乳头水肿，导致并发急性胰腺炎、胆管炎甚至十二指肠乳头出血，引起相应的症状。同时ERCP技术要求较高，Oddi括约肌切开的大小和取石方式的不同亦有引起相应并发症的可能，Oddi括约肌的切开为术后远期反流性胆管炎的发生埋下隐患。ERCP后的择日LC也增加了患者术后住院时间和住院费用。LC+LCBDE+PDC操作相对简单，胆道镜的应用可在直视下了解胆管黏膜情况和Oddi括约肌功能，不仅保护了Oddi括约肌功能，也提高了胆总管结石的取净率，避免残余结石发生（0/76）。随着外科缝合材料的进步[14]，一期缝合也可应用于胆管扩张不明显的患者，本组病例胆管最小直径0.8 cm，扩大了手术指征。本研究PDC组在术中出血量、术后禁食及术后下床活动时间、术后住院时间与住院费用方面均优于ERCP组，更符合加速康复外科理念，相对ERCP+ EST+LC更加适易在基层医院开展。

本研究中，PDC组术后胆漏发生率较ERCP组高（7.9%vs0），考虑与胆道镜取石过程中反复刺激胆管致Oddi括约肌水肿痉挛，引起术后胆管压力升高所致，或因在缝合过程中缝线张力过大致胆管撕裂、线结松动有关。发生胰腺炎2例，均为胆总管下端结石嵌顿经钬激光碎石，取石时间较长，致十二指肠乳头水肿、引起胆汁胰液引流不畅有关，与陈安平观点一致[12]。为减少上述并发症的发生率，笔者认为在提高腹腔镜缝合技术前提下可应用4/5-0可吸收薇乔或倒刺缝线连续缝合胆管壁（针距1～2 mm，边距2 mm），胆总管直径若较宽（≥12 mm）可采用连续锁边缝合，确保了缝合质量，降低了缝合难度，同时也避免了缝针对胆管壁的损伤[15-17]。若术中发现十二指肠乳头水肿，我们建议术后应用生长抑素减少术后胆汁和胰液分泌，并应用解痉药物减轻Oddi括约肌痉挛，缓解术后胆管内压力，降低术后胰腺炎和胆漏发生率[1，4]。

综上所述，严格把握手术指征，LC+LCBDE+PDC治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全有效的，避免了术后留置T管，保留了Oddi括约肌功能，也更加符合加速康复外科理念，值得临床推广。