锁定钢板与交锁髓内钉治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者的效果比较

张中宁 何晓宇 王朝强 王 美 周之平

福建医科大学附属闽东医院骨科，福建宁德 355000

肱骨近端骨折是骨科临床上较为常见的疾病之一，在全身所有骨折中占比为4%～5%，且以60岁以上的老年患者较为多见，其中大部分骨折类型为骨质疏松性骨折[1]。近年来骨质疏松性骨折的预防以及治疗开始逐渐被人们所重视，且随着医疗技术的不断发展，肱骨近端骨质疏松性骨折的临床疗效亦逐渐提升[2]。目前，临床上用以治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折的方式包括保守治疗及手术治疗两种，然而，针对Neer 骨折分型为二部分及三部分骨折的患者均需实施手术治疗[3]。锁定钢板及交锁髓内钉技术是目前临床上应用较为广泛的治疗肱骨近端骨折技术，均可获得一定的效果[4]，本文通过对比锁定钢板与交锁髓内钉对老年肱骨近端骨质疏松性骨折的疗效，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月～2019年2月福建医科大学附属闽东医院收治的83例老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者为研究对象，按照随机数字表法分成髓内钉组（41例）与钢板组（42例）。髓内钉组中，男19例，女21例；年龄61～88岁，平均（74.22±3.45）岁；骨折部位：左侧25例，右侧16例；Neer 骨折分型：二部分20例，三部分21例。钢板组中，男20例，女22例；年龄61～89岁，平均（74.31±3.43）岁；骨折部位：左侧26例，右侧16例；Neer 骨折分型：二部分22例，三部分20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经临床检查确诊为肱骨近端骨质疏松性骨折；②年龄＞60岁；③属于Neer 骨折分型二、三部分骨折；④入院后1～4 d内接受手术治疗。排除标准：①存在明显血管或（和）神经损伤者；②严重多发伤者；③意识障碍或（和）伴有精神疾病者；④伴有其他脏器疾病者。两组患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

钢板组开展锁定钢板治疗，术前进行臂丛麻醉后全身麻醉处理，选择胸三角入路，充分暴露近端肱骨，对三角肌实施剥离处理，保证骨折部位的充分暴露[5]。复位后采用克氏针进行临时固定，在透视条件下明确复位情况满意后，将钢板放置在大结节上，以克氏针临时固定，透视条件下明确钢板位置无误后，首先拧入锁定钉进行肱骨头的固定，确认复位后拧入固定螺钉。髓内钉组则开展交锁髓内钉治疗：术前麻醉方式和钢板组一致，选择肩峰前外侧面作一斜切口，于三角肌前、中1/3 相接部位顺着肌纤维走形对三角肌进行劈开处理。保护腋神经，确保劈开三角肌不超过肩峰远端5 cm，随后沿着纤维切开肩袖。扩髓过程中采用全层缝合方式，避免对肩袖造成不必要损伤。牵拉复位完成后，于透视条件下将导针插入至适当的部位，持续扩髓处理，并将髓内钉插入骨髓腔，保证钉尾充分埋入肱骨头关节面。随后通过外装设备自前侧将近端和远端锁定钉拧入。直视条件下对肩袖进行全层缝合修复，再次确认复位情况及螺钉位置无误后完成手术。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组临床疗效、各项手术指标、术后并发症发生情况。优：复位满意，且骨折愈合满意，肩关节外展和肘关节屈伸运动恢复正常，上肢功能恢复，无疼痛感；良：复位满意，且骨折愈合满意，肩关节主动上举＞140°，臂力正常，肩周存在轻微疼痛；可：复位基本满意，肩关节主动上举＞100°，活动时存在疼痛，臂力基本正常；差：复位较差，且骨折端成角畸形＞30°，骨折愈合不良，疼痛明显，肩肘关节功能障碍。总有效率=（优+良）例数/总例数×100%[6]。手术指标包括手术时长、术中失血量、住院时长以及骨性愈合时间[7]。并发症包括骨折畸形愈合，肩关节疼痛，骨髓炎以及感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效的比较

髓内钉组总有效高于钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组疗效的比较[n（%）]

2.2 两组各项手术指标的比较

髓内钉组手术时长、住院时长以及骨性愈合时间均短于钢板组，且术中失血量少于钢板组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组各项手术指标的比较（±s）

表2 两组各项手术指标的比较（±s）

组别例数 手术时长（min）术中失血量（mL）住院时长（d）骨性愈合时间（d）髓内钉组钢板组t值P值41 42 107.47±8.32 135.73±5.27 18.533 0.000 94.27±9.14 182.44±6.33 51.196 0.000 4.21±1.33 7.24±1.75 8.865 0.000 105.32±13.25*147.15±20.73 10.924 0.000

2.3 两组术后并发症发生情况的比较

两组术后骨折畸形愈合、肩关节疼痛、骨髓炎、感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术后并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

由于老年骨质疏松患者的骨骼微结构遭到破坏从而导致骨骼脆性加大，而骨折后患者身体运动功能及生活质量均会下降，因此改善此类患者的康复效果至关重要。目前临床上用以治疗肱骨近端骨折的术式较多，因此选择合理有效的手术治疗方式存在一定的难度，目前临床上应用较为广泛的术式为切开复位锁定钢板内固定及交锁髓内钉固定[7]，上述两种内固定手术各有千秋。前者更有利于术者对患者骨折块的操作，且稳定性较佳，但易引发畸形愈合或不愈合等并发症，且广泛的软组织剥离会在一定程度上增加肱骨头坏死的风险，同时可能引发肩关节疼痛及功能受限[8]，后者具有创伤较小的优势，但对骨折部位固定的稳定性可能不如锁定钢板。所以针对老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者的手术方式选择仍存在不同观点。

本研究结果显示，髓内钉组总有效率高于钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示相较于锁定钢板而言，交锁髓内钉应用于老年肱骨近端骨质疏松性骨折治疗中的疗效更佳。分析原因，交锁髓内钉主要是通过微创置入，其对患者软组织造成的损伤相对较小，其生物力学稳定性较佳具有一定的抗屈曲及扭转特性[9]，可促进骨折部位的牢靠固定，继而为患者的术后早期康复创造有利条件，同时可明显减少关节僵直、废用性骨质疏松及关节粘连等情况的发生，临床治疗更具优势[10]。此外，髓内钉组手术时间以及骨折愈合时间短于钢板组，且术中出血量少于钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因可能和交锁髓内钉的切口相对较小，且采用微创方式置入有关，不会对患者的骨折周围软组织产生破坏，有助于骨折的愈合[11]。同时，交锁髓内钉有助于患者获得更为牢靠的骨折部位固定，从而可有效促进患者的早日康复锻炼，继而缩短住院时间[12]。另外，两组术后骨折畸形愈合、肩关节疼痛、骨髓炎、感染等各项并发症对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），结果两种治疗术式的安全性相差无几。然而，周启荣等[13]研究报道指出：锁定钢板组患者术后并发症发生率为23.08%，明显高于髓内钉组的4.00%，与本文结果显然存在明显的差异，而导致上述差异发生的主要原因可能和研究样本量差异较大及纳入观察对象的年龄不同有关。此外，相关学者研究发现[14]：在对肱骨近端二部分骨折进行治疗的过程中，髓内钉于固定骨折方面的效果和钢板相当，且在3年内的随访中发现髓内钉的术后并发症发生概率更低。另有一项多中心研究指出[15]：髓内钉和锁定钢板治疗二、三、四部分骨折的患者效果相当，且术后并发症总体发生率比较差异无统计学意义，但髓内钉固定术引起的医源性肩袖损伤需实施肩关节镜治疗的占比更高。由此可见，在今后的研究中应尽量增大样本量，延长随访时间，继而明确两种治疗术式的并发症发生差异。老年患者随着年龄的不断增长，患者机体抵抗力及免疫力随之下降，加之各项身体机能的衰退，从而促使术后恢复效果不佳[16]，预后不良。而未实施交锁髓内钉治疗患者则是无法获得该治疗术式的益处，从而不利于预后转归。最后，由于本文尚且存在一定的不足之处，如本文仅针对Neer 骨折分型为二部分及三部分骨折的老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者，并未对其他类型患者进行研究。

综上所述，交锁髓内钉固定术应用于老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者的治疗中，有利于促进患者骨折早日愈合，且不会增加并发症发生概率，具有较高的应用价值。