林家坤教授治疗虚劳用药规律研究

赵 义 韩世伟 林家坤

1.江西省萍乡市中医院急诊科，江西萍乡 337000；2.长春中医药大学基础医学院，吉林长春 130117；3.江西省萍乡市中医院，江西萍乡 337000

虚劳，首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，现代又称之为“虚损”，是以脏腑功能衰退，气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱证候的总称[1]。该病多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等典型症状[2]，是临床较常见的内科病症，对应现代医学的多个系统的多种慢性消耗性和功能性衰退型疾病。随着我国进入人口老龄化时代，虚劳患者将大量增加，对于临床有指导意义的名老中医经验具有非常重要的战略意义[3-5]。

林家坤教授，江西省名中医，江西中医药大学客座教授，主任医师，第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承导师，勤求古训，博采众方，擅长经方治疗内科疾病，精研《伤寒论》总结出“张仲景治阳三十六法”，提出了主阳思想，并广泛应用于临床实践。本研究收集整理林家坤教授治疗虚劳的处方，应用中医传承辅助平台（V2.5）软件，细致分析相关处方中的用药规律，为中医临床医师指明方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于林家坤教授2019年1～11月于林家坤工作室门诊诊治的76例虚劳患者，中医诊断明确，治疗过程记录完整。

1.2 纳入及排除标准

以《中医内科学（第十版）》[2]为参考纳入病例，具体纳入标准如下：①临床特征为形寒肢冷，面色白，神疲消瘦，少腹冷痛，下利清谷，五更泄泻，腰软膝冷，精神萎靡，小便频数，余沥不尽，夜尿频繁或小便不利，面浮肢肿，四肢臌胀，男性阳痿遗精，女性不孕，白带如水，质清稀量多，舌质淡胖伴或不伴舌边有齿痕，脉沉或迟或细或弱；②有长期慢性病史，或存在引起虚劳的其他致病因素，多见于大病、久病之后[6]。

排除标准：①过于危重的患者；②不耐受中药治疗或对某些中药成分过敏者。

1.3 数据的规范与录入核对

录入时以《中华人民共和国药典》[7]为标准，对处方中的中药名称进行规范化操作处理，譬如“仙灵脾”为淫羊藿的根，但实际各医院使用均为淫羊藿的叶，故统一录入为“淫羊藿”，“乌爵”为“小叶野鸡尾”，“玄胡”录为“延胡索”，“夜交藤”录入为“首乌藤”，“枣皮”录入为“山茱萸”等。录入全程两人操作，一人录入另一人核对，确保数据准确无误。

1.4 数据分析

采用中国中医科学院中药研究所开发的中医传承辅助平台（V2.5）对录入的数据进行分析。

1.4.1 统计报表分析 使用统计报表模块系统中的方剂统计功能，对处方的信息进行查询，统计分析四气、五味、药物归经具体数据。

1.4.2 用药分析 应用数据分析系统中的方剂分析功能，分析药物频次，将处方中的药物按照出现频次的多少排序。

1.4.3 组方配伍分析 在数据分析系统中选择“规则分析”以分析药物组合规律，选择新方分析进行聚类分析，并应用熵聚类算法推算新处方[8]。

2 结果

2.1 高频药物

经核对统计，共收录了91首虚劳处方，涉及中药136味，其中使用频率最高的几味药分别为炙甘草（74次）、白术（74次）、黄芪（66次）、党参（64次）、当归（60次）。频次在5次及以上的中药共有54味（表1）。

表1 虚劳方剂中频次5次及以上的中药列表

2.2 药物性味归经

2.2.1 四气统计 91首方剂中共有136味中药，其中温性中药使用537次，占45.1%；寒性中药使用284次，占23.9%；平性中药使用241次，占20.3%；凉性中药使用85次，占7.1%；热性中药使用43次，占3.6%（图1）。

图1 中药药性比例图

2.2.2 五味统计 中药的药味甘味药使用791次，占40.3%；辛味药使用568次，占28.9%；苦味药使用444次，占22.6%；酸味药使用127次，占6.5%；涩味药使用23次，占1.2%；咸味药使用12次，占0.6%（图2）。

图2 中药药味比例图

2.2.3 归经统计 所使用中药的药物归经以足太阴脾经（706次）、足厥阴肝经（497次）、手太阴肺经（428次）、足阳明胃经（390次）、足少阴肾经（335次）、手少阴心经（306次）为主（图3）。

图3 中药归经数据分析图

2.3 中药组合

运用数据分析系统的组方规律模块，支持度个数设为55，得到出现频率最高的10 组药物，以“黄芪-白术”“炙甘草-黄芪”“党参-黄芪”“炙甘草-白术”等为主（表2）。

表2 支持度55 以上的药物组合情况

2.4 规则分析

将规则分析置信度设置为0.9，经过系统规则分析得到16条规则，其中比较重要的规则有“炙甘草，党参→黄芪”“炙甘草，黄芪→白术”“炙甘草，党参→白术”“黄芪→白术”（表3）。

表3 药物组合关联规则（置信度≥0.9）

2.5 演算核心组合及新处方

选用新方分析模块，将相关度设置为10，惩罚度设为4，进行聚类分析后，再提取组合，演化出3～4味核心组合的中药，共计20个（表4），并得出10首新处方（表5）。

表4 聚类分析核心组合

表5 熵层次聚类的治疗虚劳新方组合

3 讨论

《素问·宣明五气论》：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。[9]”其明确地指出了虚与劳是过用所致。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”，更是直接指出了虚劳的病因病机就是五劳七伤[10-12]。林家坤教授治疗虚劳时将虚劳分为气虚、血虚、阴虚、阳虚、脏腑亏虚，将“精气夺则虚”视为虚劳的总纲，“虚则补之”视为虚劳的治疗原则，临床上常采用益气、养血、滋阴、温阳的治疗方法。本研究通过收集林家坤教授2019年1～11月治疗虚劳方剂91首，运用中医传承辅助平台系统关联规则分析、互信息法、复杂系统熵聚类等数据挖掘方法[13-15]，经系统数据分析，挖掘了林家坤教授治疗虚劳的常用处方及用药规律。

本研究结果显示，林家坤教授治疗虚劳的常用药物有炙甘草（74次）、白术（74次）、黄芪（66次）、党参（64次）、当归（60次）、陈皮（56次）、葛根（55次）、柴胡（54次）、茯苓（49次）、升麻（47次）等，四气五味规律以温（537次）、寒（284次）、平（241次）、甘（791次）、辛（568次）、苦（444次）为主，其中甘温为主，符合《黄帝内经》“虚则补之”“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”的理论基础[16]，更符合张仲景《伤寒杂病论》的用药习惯。《中药学》中温性药具有温里散寒、补火助阳、温阳利水、温经通络、引火归元、回阳救逆等功效[17]，甘味药物“能补、能和、能缓”，即具有补益、和中、调和药性和缓急止痛的作用[18]。张建荣[19]《金匮证治精要》指出：“甘温药物具有甘温润养，温和而不呆滞之药性，既非大辛大热又非甘润滋腻之品。用甘温药物以扶脾阳，酸甘以滋胃阴，以达到调理脾胃、阴阳的目的。”

经统计分析，林家坤教授最常用的药物组合有“黄芪-白术”“炙甘草-黄芪”“党参-黄芪”“炙甘草-白术”“党参-白术”“白术-当归”“炙甘草-党参”“炙甘草-黄芪-白术”“党参-黄芪-白术”“炙甘草-党参-黄芪”等，这些核心组合基本都为补气健脾、扶阳益阴类药物，可以看出林家坤教授治疗虚劳的核心思路。

经中医传承辅助系统数据分析后，得到治疗虚劳的10首新处方，其组成不同于所收集的91首处方，但也暗合林家坤教授的重视中焦脾胃及善用甘温扶阳药物的特色。如新方1“炙甘草-白术-黄芪-黄芩-厚朴-大腹皮”，方中炙甘草、白术、黄芪性甘温，能补气健脾升阳；厚朴归脾经、胃经、大肠经，具有燥湿消痰、下气除满之功效，善治中焦湿滞、食积气滞、腹胀便秘等；大腹皮辛，微温，归脾、胃、大肠、小肠经，具有下气宽中、行水消肿之功，主治湿阻气滞，脘腹胀闷等；黄芩性寒，味苦，气平，归肺、脾、大肠、小肠经，具有清热燥湿、泻火解毒之功效，此处用之既可防温补太过，又可清中焦湿热。新方2“白术-党参-当归-升麻-黄芪-大腹皮”为补中益气汤加减化裁而来，全方中药物药性甘温，具有补中益气、升阳举陷之功效，主治虚劳之脾虚气陷证。10个新方药味简单明了，以甘温扶阳为主，配合少量下气宽中之品，与黄元御之“中气升降”理论[20]不谋而合，使中气升降，脾主升清，胃主降浊，中气轮转，清浊复位，从而阳化有源，阴生有本，气血充足，精神交泰[21-22]，用于临床，或可有效。

综上所述，通过中医传承辅助系统数据挖掘方法，总结出林家坤教授治疗虚劳重视脾胃及侧重甘温药物的规律，其经验值得学习、推广。