北京市某综合医院人免疫缺陷病毒感染者状况及并发中枢神经系统病变分析

陈 宁，曹凯娜，左 雅，朱 威

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的传染病。近年来，我国艾滋病传播呈现出经性途径传播为主的流行特征，北京等大城市男男性行为感染患者占比超过70%，呈明显上升趋势[1]。为了解北京市综合医院就诊患者的HIV感染情况，本研究收集了北京市某综合三甲医院2018年筛查出的HIV感染者的相关信息和就诊情况，并对其进行分析，现报告如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象

2018年1月—12月来首都医科大学宣武医院就诊，并经北京西城区疾控中心确证阳性的HIV感染者，门诊、急诊和住院部均参与筛查工作。

1.2 检测方法

采用雅培公司HIV抗原抗体诊断试剂盒(化学发光法)进行HIV抗原抗体初筛试验，阳性反应样本用原先初筛试剂和北京万泰生物技术有限公司HIV抗原抗体诊断试剂盒(酶联免疫法)进行复检试验。将复检两种检验方法均有反应或至少一个有反应的样本送至北京市西城区疾控中心进行蛋白印迹法确证试验，当确证结果带型符合确证试剂盒阳性判断标准时，出具HIV-l抗体阳性（+）正式报告，正式化验单送回送检医院检验科。检验科通知皮肤性病科或保健科负责HIV相关工作的医生，由皮肤性病科或保健科医生联系患者，进行流行病学随访调查、咨询服务和转介治疗，并进行疾病上报。通过医院OA系统（office automation system）申请患者的就诊信息。

1.3 统计学方法

采用Excel2010建立数据库，应用SPSS22.0对资料进行统计学分析，其中率和构成比用来对资料进行统计学描述。

2 结果

2.1 HIV感染者的基本情况

2018年1月—12月我院共筛查77 202例次，初筛阳性91例，初筛阳性率0.12%，确证的HIV感染者共28例，确证阳性率为0.0363%。28例HIV感染者中，有2例之前已上报，1例未领取确证结果，1例病情较重且家属对患者HIV感染的具体情况不祥，均未进行流行病学调查。28例HIV感染者中，男24例，女4例；年龄＜40岁15例，＞70岁2例（表1）；北京市户籍9例，河北省户籍6例，其他省市12例，1例不祥。汉族24例，满族2例，回族1例，1例不祥；文盲及小学文化5例，初中6例，高中或中专6例，大专及以上7例，4例不祥；已婚有配偶10例，未婚12例，离异或丧偶2例，4例不祥。

表1 28例 HIV感染者的年龄分布

2.2 HIV感染者的感染途径

HIV感染者的感染途径见表2和3。

表2 不同婚姻状况的HIV感染者感染途径 （例）

表3 不同性别的HIV感染者感染途径 （例）

2.3 HIV感染者的相关疾病

24例HIV感染者中，性病史不详者22例，梅毒二期1例，肛周尖锐湿疣1例。过去6个月无不适临床表现者18例，反复发生单纯疱疹者1例，最近3个月体重下降10%以上者3例，原因不明发热持续1个月及以上者2例。过去6个月接受过结核病检查者2例且均未患结核，余22例未进行结核病检查。

2.4 HIV感染者的确诊科室及就诊疾病谱

28例HIV感染者中，急诊科7例，皮肤性病科6例，消化科5例，神经内科4例，呼吸科2例，普外科2例，耳鼻咽喉科1例，妇科1例。急诊科HIV感染者4例因肺炎就诊，1例发热待查，1例腹痛、胆道感染，1例急性脑血管病。皮肤性病科大部分HIV感染者确诊前曾有高危行为，且自愿进行艾滋病的筛查。消化科HIV感染者4例因腹部不适就诊，通过胃镜术前检测查出，1例结肠炎。神经内科4例HIV感染者病情均较重，2例脑白质病，1例认知功能障碍，1例隐球菌性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎患者最后救治无效死亡。呼吸科1例肺栓塞，1例肺部阴影待查。普通外科1例双侧腹股沟直疝，1例颈项部皮脂腺囊肿，均为术前检测查出。耳鼻咽喉科1例右耳带状疱疹。妇科1例宫颈炎，在行宫腔镜前查出。

2.5 神经内科典型病例展示

例1 男性患者，43岁。主因发热2个月余，头痛、恶心、呕吐15 d于2018年3月1日入我院神经内科治疗。患者2个月余前劳累、腹泻后出现发热，最高38.6℃，自行口服退烧药，仍然间断出现发热，10余天后患者于诊所静脉输液治疗后好转。半月余前患者再次出现发热，诊所输液治疗，发热未见好转，出现头痛、恶心、呕吐，为喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物。在济南省立医院行腰穿检查，考虑为隐球菌性脑膜炎，建议转院治疗。患者入院查体可见双侧水平眼震，其余未见明显异常。于我院腰穿行脑脊液检查，脑脊液涂片可见隐球菌，脑脊液常规示无色，细胞总数105×106/L，白细胞计数5×106/L。脑脊液生化示蛋白32 mg/L，葡萄糖42.484 mg/dL，氯118 mmol/L。明确诊断为隐球菌性脑膜炎。追问病史，患者曾有过同性性行为，住宅区附近有人饲养鸽子，查HIV初筛及确证试验（+）。给予降颅压，抗感染以及对症支持治疗等后患者出现视物模糊，全头胀痛，睁眼费力，反应迟钝，后逐渐出现呼吸急促，心率加快，颈强直，神志嗜睡，病情危重，家属拒绝有创抢救治疗，并自动要求出院，后死亡。研究表明，艾滋病并发隐球菌性脑膜炎患者病死率和误诊率均很高，在治疗早期病死率高达30%[2]。

例2 男性患者，22岁，大学本科。主因记忆力减退伴性情改变2个月余，于2018年5月9日入我院神经内科治疗。患者2个月余以来出现近事记忆减退，找不到回家的路。同宿舍同学反应其性情改变，表现为不合群，独来独往；经常自言自语；别人打电话时接话；不洗澡、不换衣服。同时伴动作缓慢、跨围栏易摔倒、运动耐量下降，进行性加重。间断出现双手不自觉抖动，夹菜不稳。既往17～21岁发生4次腰腹部带状疱疹，全身多处传染性软疣及体癣病史。入院查体：神情，言语增多，时间定向力差，计算力差，近记忆力差，理解力异常，自知力异常，视空间异常。双眼瞬目增多，眼球运动不受限。位置觉减退，震动觉、两点辨别觉差。双侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准，快速轮替试验减慢，走一字步不能，闭目难立症（+）。查HIV初筛及确证试验（+），丙肝抗体阳性。外院磁共振平扫加弥散成像示：双侧脑室周围脑白质对称性异常，考虑脑白质变性。双侧大脑半球及小脑脑沟增宽，脑回变薄；弥散成像未见确切急性期脑梗死。最后考虑HIV相关神经认知损害/痴呆症可能性大，建议转至专科医院治疗。

例3 男性患者，57岁。主因记忆力下降10个月，加重15 d，于2018年7月17日入我院神经内科治疗。患者儿子代述10个月前患者自述睡眠差，记忆力下降，4个月前患者出现反应迟钝，动作缓慢，记不清吃过的饭，变得懒言少语，2个月前就诊于中国人民解放军总医院，考虑抑郁症，予口服药物治疗。后患者症状逐渐加重，表现为反应迟钝，动作明显缓慢，吃饭时不知送至嘴中，出去找不到回家的路，分不清早晨和中午，生活自理能力较前明显下降。既往乙肝史10年，予抗病毒治疗。入院查体：神清，精神差，反应迟钝，查体不配合。理解力、时间、空间定向力下降，人物定向力尚正确，计算力下降。四肢自主活动可，肌张力正常。双侧病理征未引出。余查体不配合。查乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗体均阳性，丙肝抗体弱阳性，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性，HIV初筛及确证试验（+）。中国人民解放军总医院颅脑核磁检查提示：脑内多发缺血灶，双侧小脑后方蛛网膜囊肿。考虑HIV相关性快速进展性痴呆，建议转至专科医院治疗。有研究表明，艾滋病相关认知损害的发病率较高且发病年龄较轻，临床上主要表现为认知障碍、运动障碍及行为异常，而抗反转录病毒治疗是艾滋病相关认知损害的主要治疗措施[3]。

3 讨论

笔者所在医院2018年HIV初筛阳性91例，确证阳性28例，初筛阳性与确证阳性的符合率为30.77%。初筛试验采用雅培化学发光HIV抗原抗体联合检测试剂，化学发光法本身抗干扰（如溶血、脂血、黄疸等）的能力较差，或因为人为或仪器的原因，易出现假阳性的结果，但是它具有很高的灵敏度，不易漏检，且自动化程度高，标本随到随检，检测时间短，目前已经得到广泛的应用。确证试验采用的是蛋白印迹法，仅针对抗体，当患者存在自身免疫性疾病、疫苗接种、怀孕、某些肿瘤等情况或者处于感染窗口期时，可出现不确定的结果，此时可进行补充试验如核酸检测，或建议患者2～3周后复查[4]。本研究的确证阳性率低于北京地区的平均水平[3]，男女比例为6:1，20～39岁占比最高。北京市流动及外来人口较多，户籍为其他省市者占比为66.67%，文盲、小学、初中、高中或中专文化程度人群占70.83%，整体人群的文化水平偏低。24例HIV感染者均通过性行为传播，同性性行为传播占比70.83%，且均为男性，这些特征均与之前的报道相符[5-7]。本报告确证的28例HIV感染者中，有8例年龄在50岁以上，占比较大为28.57%，其中2例患者在70岁以上。近年来，老年人和青年学生的HIV感染人数呈上升趋势，主要原因包括艾滋病自愿咨询检测（HIV voluntary counseling and testing，VCT）工作和医务人员主动提供艾滋病检测咨询（provider initiated testing and counseling，PITC）工作的推进，以及该年龄段人群高危性行为发生率增高，提示应正视老年人的性需求。老年人群的性健康意识差，更容易发生无保护性行为[8]。该研究中仅1例患者在20岁以下，这可能与筛查人群有关。

28例HIV感染者中，急诊科确诊7例，占比25%，皮肤性病科确诊6例，占比21.43%，内科确诊11人，占比39.29%，其中神经内科4例，占比14.29%。HIV感染者广泛分布于各个科室，其中内科确诊人数最多，其次是急诊科和皮肤性病科，这与艾滋病的常见症状和并发症是符合的，比如不明原因的发热、腹泻，体重减轻，各种感染如病毒、细菌、真菌感染，神经精神症状等。急诊科有4例因肺炎就诊，占比14.29%，HIV感染者免疫功能被破坏，易发生多种机会性感染，其中肺部感染最常见。有研究表明，艾滋病并发肺炎患者病原学感染多种多样，艾滋病并发重症肺炎患者的预后较差[9]。皮肤性病科主要负责性病方面的诊治，有过高危性行为者会主动到医院皮肤性病科进行VCT，患者有一定HIV检测意识，同时医务人员也会主动提供PITC，这部分患者往往可以较早确诊，早期治疗，使医务人员可以尽早告知感染者相关的预防知识，以减少传染他人的机会。而且尽早治疗可减缓HIV感染相关疾病的进程，减少对感染者生活的影响，因此有必要进一步扩大PITC和VCT检测点和检测范围[6]。内科确诊11例，其中消化科5例， 4例通过术前检测确诊。医务人员在临床工作中应做好防护，同时要对《艾滋病防治条例》进行宣传，鼓励患者在就医过程中将自身感染或者发病的情况如实告知医生，从而减少职业暴露[6]。神经内科确诊4例，2例脑白质病，1例认知功能障碍，1例隐球菌性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎患者最后救治无效死亡。笔者所在医院是一所以神经科学和老年医学为重点，以治疗心脑血管疾患为主要特色的综合三甲医院，所以在接收疾病类型方面有一定特殊性。据报道，约10%的HIV/AIDS患者的首发症状为神经系统症状[8]，而且CD4淋巴细胞越低，中枢神经系统的发病率越高[10]。研究表明，HIV/AIDS并发中枢神经系统病变疾病谱较广，诊断困难，病死率高[2,10-13]。