新形势下医疗保障工作探析

张姗 齐河县医疗保障局

一、存在的主要问题

由于农牧区人口居住分散，加之基层尤其是乡镇社区医保经办人员编制少而服务半径大，医保政策宣传上还存在不到位的情况。医保信息系统建设滞后。因当前两个医保信息系统均采取的是给医疗机构一个端口而让其录入或从HIS系统导入的方式，“群众就餐一碗面、医保支付一桌餐”的问题始终未能解决。目前金保网络基本实现市县级覆盖，但因受网络费用及宽带等问题限制，乡村两级网络未能真正实现全覆盖。一是信息系统功能不够完善。目前，我国大部分省市的城乡医疗保险制度和职工医疗保险制度之间的数据和信息不共享，人员信息无法传输，重复参险和重复报销时有发生，无法做到及时比对发现，转移后的人员信息也无法持续跟进；经办人员在操作医保系统时，需在两个系统间来回切换，信息维护繁琐，医保目录及各类基础信息的更新维护需在两个系统各维护一次，在影响工作效率的同时，给经办机构和医疗机构带来了极大的困难。二是业务审核数据与医疗机构数据无法准确核对，各类统计报表之间的统计数据不一致，只能手工统计录入。财务支付数据在业务系统中无法统计和核对，业务数据和财务支付数据之间脱节。三是医保信息系统无法满足乡村两级医疗机构服务延伸的需求。由于对网络要求高、资费贵，绝大多数村卫生室无力承担，导致村卫生室无法刷卡，群众无法真正实现随时随地刷卡。

二、推动医疗保障工作的策略

（一）推进医疗保险付费方式改革,强化基金预算约束。继续完善配套政策,建立以服务质量为核心的考核机制,撬动医院管理内生动力,夯实基础管理,提升服务能力,同时将医保付费方式改革向国际上公认的,比较先进的DRG付费方式过渡,按疾病相关组,根据病人的年龄、病情、严重程度、疾病种类、并发症进行分组,根据各个组对医疗资源的消耗情况进行付费。通过改革付费制度,带动实现医学本质的回归。

（二）抓好队伍建设。新成立的医保局有两个基本事实：一是行政编制相对较小，特别是县级事业单位，行政编制与全县几十万甚至上百万参保人数不匹配。与繁重的工作相比，现有的医疗保险管理团队数量有限。其次，医疗保险专业背景人员相对较少，据初步统计，医疗保险工作经历占在岗人数的比例不到25%。在组织改革过程中，大部分工作人员都是从其他岗位调动过来的。三是县级医疗保险统筹、数据管理多元化、医保卡种类繁多、医保经办机构（事业单位、全额、差额、自负盈亏）性质多样化等问题。这些弱点或缺点需要加强。

（三）拓展家庭医生签约服务管理,抓好健康扶贫工作。扩大职工医保门诊统筹医疗机构范围,推进分级诊疗促使优势医疗资源下沉,做好家庭医师签约服务管理的助推工作,将贫困人口门诊大病患者全部纳入签约服务范围,筑牢健康的第一道防线。落实自治区和市委政府健康扶贫政策,切实减轻农村居民和重特大疾病患者就医负担,确保建档立卡户贫困患者年度内住院医疗费用报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元目标落实到位。

（四）实施商业医保政策补充保障,降低因病致贫机率。按照政府支持、商业保险运作、个人自主缴费的方式,实施好商业健康大病保险制度。积极优化完善已建立的德州市重特大疾病补充医疗保险制度,对职工和城乡居民住院医疗费用经各种保险报销后剩余个人自付超过5万和1万部分再给予一定比例报销,有效解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。

（五）切实维护医保基金安全。医疗保险基金是医疗保险制度的命脉。维护医疗保险基金安全应是新时期医疗保险工作的重中之重。首先，要不断把握国际收支平衡原则。这几年，地方党委政府一直明确要求主管部门收支平衡，特别是医疗保险部门收支平衡，从来没有减少或改变过，但仍存在一些问题需要解决。现行的基本医疗保险收付标准是按人口性质确定的，与支付能力无关。它可以分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。在大多数城乡居民医疗保险领域实行“一制多档”缴费。但是，医疗保险的支付与支付金额无关。无论是哪种医疗保险，只要患者住院，在政策范围内，城乡报销比例都能达到70%以上。居民医保和城镇职工医保报销比例相差10%左右，但缴费标准差别很大。支付标准的差异和待遇支付的相对统一，对职工健康保险有一定的影响，对健康保险的收付压力很大。如何平衡这一矛盾是一个值得认真研究的问题。在新的正常经济形势下，医疗保险融资的增长空间有限，不能指望城乡统筹后的金融自下而上。财政只按照国家要求提高补贴标准，国家对企业实行减税降费。因此，实现“收支平衡”的根本途径是控制货币和劳动总量。第二，打击骗取医疗保险基金的努力应当持续下去。尽管2018年9月以来开展的打击欺诈骗保行动,尽管是一场“遭遇战”,但各省追回的医保基金相当可观,从几百万元到几千万元、超亿元不等。这从另一个方面说明了骗保的严重性。这也与多年来骗保成本低甚至没有成本有关。因此，为了维护医疗保险基金的安全，有必要加大对骗保的打击力度，特别是要坚持不懈地形成长效机制的威慑力。

结论：医疗保障领域还存在着医疗保障资源不足、配置不合理甚至浪费等问题。一些社会成员的基本医疗保障水平过低。因病致贫、因病返贫的问题没有根本解决。也就是说，我国医疗保障事业的发展质量还不够令人满意。今后，我国医疗保障要从规模扩张向高质量发展转变，在制度框架、制度设计、运行机制等方面持续努力。