超声造影无创性评估下肢浅静脉血流阻断的初步研究

卢吴柱 陈慧 黄涌泉 张晶晶 梁艳 苏中振 白雪玲

溶栓治疗是目前有效改善深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）患者肢体肿胀，消除静脉阻塞，并保留深静脉瓣膜功能的重要治疗方法[1-4]。局部溶栓治疗常通过绑扎止血带以阻断浅静脉，从而提高溶栓效率[5-6]。虽然这种方法具有确切的疗效，但目前临床上多根据经验决定绑扎止血带的位置，不同操作者实施部位不一致，依赖操作者主观临床经验，疗效差异较大。另外，绑扎止血带的松紧程度及压力选择不一致，缺乏统一标准，无法评估所施加的压力值[7-8]。如何有效地阻断下肢浅静脉有待进一步研究。本研究采用超声造影探讨阻断下肢浅静脉的位置及最适压力值，为临床针对下肢深静脉血栓患者精准实施浅静脉阻断提供基线数据支持与参考。

资料与方法

一、研究对象

选取12名健康志愿者，其左、右侧下肢静脉共24个部位作为独立受试对象。排除标准：（1）下肢血管性疾病；（2）孕妇及哺乳期妇女、年龄18岁以下的未成年人；（3）超声造影剂（SonoVue®[9-10]）过敏史。所有志愿者均签署超声造影检查知情同意书。

二、器械与方法

采用GE彩色多普勒超声诊断仪（LOGIQ E9，美国），线阵探头（型号9L，频率8 MHz），配有脉冲反相谐波成像技术。超声造影剂选取声诺维（SonoVue），其活性成分为六氟化硫，使用前用5 mL 0.9%氯化钠溶液与0.05 mL造影剂混合后，充分振荡摇匀制成稀释混悬液。注射泵为珠海市美瑞华医用科技有限公司生产，型号为MR-302，可读数电动气压止血仪下肢专用袖带由珠海黑马医学仪器有限公司生产，产品型号为P1。

受试者静卧15 min（室温保持在22～23℃），放松肢体，操作前标注双侧小隐静脉（small saphenous vein，SSV）、腘静脉（popliteal vein，POPV）体表位置，检查时志愿者取侧卧位。施压阻断下肢浅静脉前，探头轻置于腘窝处，利用横切、纵切相结合扫查，于SSV汇入处远心端1 cm处测量POPV内径、流速并计算血流量（blood flow，BF）。BF=横截面积×平均流速×60。施压阻断下肢浅静脉时，首先应用常规超声清晰显示SSV，嘱受试者平静呼吸，固定探头，转入超声造影模式。经足背静脉留置针以200 mL/h匀速小剂量持续输注超声造影剂。实时观察SSV造影灌注特征，随后将加压袖带下缘分别绑扎于踝上5 cm、10 cm及15 cm处，松紧度以能插入操作者食指为宜，施加压力由60 mmHg开始递增，每次增加1 mmHg，直到SSV显影消失时记录该压力值。保持此压力下的袖带不动，暂停造影同时将探头转向POPV，观察其造影灌注，再次在血管超声模式下测量POPV内径、流速并计算血流量。行多次造影扫查时，每次更换绑扎部位造影时间隔时间≥15 min，至血管内造影剂信号完全廓清，排除残余微泡影响。

有效阻断浅静脉标准：加压并持续泵入超声造影剂后，当SSV内无造影微泡信号显示时，可认为浅静脉已被有效阻断。

三、统计学方法

结 果

一、一般资料

选取12名健康志愿者的双侧下肢静脉，共计24个研究对象，其中男性6名，女性6名，年龄22～46岁。见表1。

表1 12例健康志愿者的一般资料

二、超声造影概况

对12例受试者的24个研究对象进行超声造影检查，无造影剂过敏等不良反应发生。其中4个研究对象因加压前SSV不显影，无法评估浅静脉是否有效阻断而被排除，最后纳入20个研究对象。这20个SSV均表现为均匀、完全充填，未见明显充盈缺损。加压前，经足背静脉持续注入超声造影剂，POPV平均在（17±2）s开始显影，（29±3）s左右达到稳定状态。施加压力后，POPV显影时间提前，平均在（15±2）s开始显影。见图1。

图1 超声造影检查

下肢浅静脉有效阻断时不同位置的压力阈值情况，其中阻断位置在踝上5 cm时，有效阻断的平均压力为68 mmHg；踝上10 cm时，有效阻断的平均压力为70 mmHg；踝上15 cm时，有效阻断的平均压力为74 mmHg。见表2。

表2 踝上不同部位有效阻断下肢浅静脉的压力平均值及95%置信区间（mmHg）

踝上10 cm处有效阻断下肢浅静脉后，同侧POPV的内径、血流量显著增加（P＜0.05），流速无明显增加（P＞0.05)。见表3。

表3 踝上10 cm处有效阻断下肢浅静脉前后POPV内径、流速及血流量比较

讨 论

绝大多数的下肢深静脉血栓（DVT）起源于小腿深静脉[11]，临床通常采用止血带阻断患肢浅静脉，利用交通支使溶栓剂更多地进入深静脉进行溶栓，增加病变部位药物浓度[12]。然而，目前关于止血带压力的选择没有统一的标准，若止血带压力过高，虽可阻断浅表静脉，但受试者体验不佳，且有可能阻断远端动脉血流；而止血带压力过低时，浅静脉回流未被有效阻断，溶栓剂未能全部进入深静脉，导致溶栓效果不佳。

目前，临床上阻断下肢浅静脉压力值通常由下肢X线静脉造影确定，浅静脉显影消失，深静脉显影为有效压力值[8]。但DSA操作技术复杂，存在对比剂用量、辐射量高以及不良反应的现象。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI），以其安全无创、简便快捷、可动态观察下肢静脉血流动力学变化已成为外周静脉的常用检查方法，但显示深部、低速、微弱血流信号的敏感性不足。超声造影通过提高微泡与组织间的声阻抗差，增强了检测的信噪比，弥补了彩色多普勒超声的不足。超声造影还能显示可能存在的血管主干外细小分支，且超声造影剂无过敏或肺栓塞等风险[13]。因此本研究采用CDFI结合超声造影作为监测浅静脉血流阻断效果的手段。

本研究结果显示，气压止血带施压小腿不同位置时，阻断浅静脉所需压力值有所不同，即踝上5 cm、10 cm、15 cm有效阻断下肢浅静脉的压力阈值分别为 66～69 mmHg、68～71 mmHg、 73～75 mmHg（95%置信区间），阻断浅静脉的总体压力范围为66～75 mmHg，这比李燕等[8]研究中采用的加压范围 60～80 mmHg更精确。我们发现，加压部位距离踝关节越远，阻断浅静脉所需的压力值越大。这可能与下列因素有关：小腿远端至近端小腿围径逐渐增宽，小腿皮下脂肪组织增厚，使得压闭浅静脉的压力阈值相应增加[14]。

Zachrisson等[15]用传统的止血带在正常受试者中选择性诱导浅静脉闭塞，但不影响深静脉系统。而本研究结果显示，确保已阻断浅静脉情况下，POPV的内径、血流量均有增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在正常志愿者中，加压阻断浅静脉可在一定程度增加POPV血流量。由于下肢深、浅静脉之间存在多组交通静脉，一般在大腿上部、中部及膝部各有一交通支，小腿部也有3～4个交通支，多位于内踝部、内踝上4指及小腿中部。SSV与POPV、腓肠肌静脉等其他深静脉相连，加压时，浅静脉血液通过这些分支进入深静脉系统，POPV血流量增加，说明临床上可以通过阻断患肢浅静脉，促使溶栓剂更多地进入深静脉进行溶栓，提高溶栓效果。

本研究中加压前，大多数研究对象浅静脉可见显影。然而有部分（16.7%，4/24）浅静脉不显影或者显影不明显。其原因可能为：（1）个体存在解剖上交通支的差异，造影剂更多地从足靴区交通支进入小腿深静脉，从而导致浅静脉不显影；（2）浅静脉血流缓慢或推注速度慢，导致造影剂浓度不足而显影差；（3）足背静脉留置静脉针放置在大隐静脉的回流区域范围内，导致造影剂经大隐静脉回流，致使SSV不显影。

本研究存在以下不足：（1）利用超声造影初步探讨阻断下肢浅静脉的压力值，尚未对相关因素进行研究，如静脉直径、静脉壁的机械性能、小腿围等；（2）未对阻断血流的监测方法进行对比研究；（3）本研究以健康人群下肢浅静脉为研究对象，考虑到DVT患者血栓范围、患肢肿胀程度、浅静脉扩张程度、侧支循环及下肢静脉压力增高等因素，下一步将对DVT患者做深入研究。

综上所述，施压踝上不同部位有效阻断下肢浅静脉所需要的压力阈值不同，超声造影可无创监测气压止血带有效阻断下肢浅静脉血流，为临床治疗下肢深静脉血栓提供帮助。