新型湿化装置在撤机后的临床应用*

李 成 忽新刚 张文杰

河南省人民医院 郑州大学人民医院呼吸与危重症医学科，河南省郑州市 450000

随着医学技术的快速发展，也对临床工作者提出了更高的要求，需要我们对临床治疗更专业、更具体、更细化。其中保留人工气道非机械通气患者的气道湿化成了大家关注的焦点[1-2]。相比传统湿化法如：气道外湿化、间断滴注法、微量泵持续气道湿化法等，虽然此类方法简单易行，但是效果欠佳，存在以下弊端：(1)不能满足气道持续湿化要求，同时易增加VAP的发生率；(2)易将患者上气道痰液引流至下气道，引起下呼吸道感染；(3)湿化液会因重力作用大量沉积于肺底，引起下肺过度湿化；(4)易引起患者气道痉挛，增加误吸风险等。针对以上问题，我科研发设计组装了两种新型湿化装置，其经济实用，使用方便，节约成本，便于清洗消毒，减少医疗耗材，并大量应用于临床[3]。

1 设计与制作

1.1 冷湿气疗法

1.1.1 装置选择：持续的气溶胶发生器(商品名：小容量喷雾器；产品型号：1884；生产者名称：Teleflex Medical)、高流量供氧系统、T管、气切面罩(产品型号：1075；生产者名称：Teleflex Medical代理：泰利福医疗器械商贸有限公司)、一次性呼吸管路(型号：HGC-1.8；生产企业：浙江海圣医疗器械有限公司)、恒速输液器、灭菌注射用水。

1.1.2 连接方法：如图1所示，将小容量喷雾器一端连接呼吸管路，顶端留置注水孔通过恒速输液器连接灭菌注射用水，喷雾器的另一端连接供氧系统作为驱动力，通过呼吸管路连接T管或气切面罩(见图2)输送湿化气体至患者气道。

图1 冷湿气疗法装置连接示意图

图2 T管、气切面罩示意图

1.2 热湿气疗法

1.2.1 装置选择：文丘里发生器(产品型号：1088；生产者：Teleflex Medical)、加热底座(产品名称：Fisher Paykel；型号：MR810)、湿化罐(产品名称：VADI Humidify Chanber；型号：G-314002)、一次性呼吸管路(型号：HGC-1.8；生产企业：浙江海圣医疗器械有限公司)、T管、气切面罩(产品型号：1075；生产者名称：Teleflex Medical代理：泰利福医疗器械商贸有限公司)、输液器、灭菌注射用水、温度计。

1.2.2 连接方法：如图3所示，将湿化罐规范放置于加热底座上，打开湿化罐加热开关调节至合适档位，湿化罐进气端连接文丘里变速阀接高压氧供气系统，湿化罐上的注水孔通过输液器连接灭菌注射用水(湿化罐内的自动控水装置可以时刻保持罐内水位在安全范围内)，出气端通过呼吸管路连接T管或气切面罩(见图2)，并在该处加上温度计测量患者端温度，然后输送温湿化气体至患者气道。

2 使用方法

2.1 冷湿气疗法 (1)通过一个持续气溶胶发生器、恒速输液器、呼吸管路、T管或气切面罩连接好湿化装置。(2)调节恒速输液器使灭菌注射用水通过注水口达到喷雾器的安全水位(恒速输液器一般选择起始速率为20ml/h，根据患者气道湿化不能要求再具体调节)。(3)打开氧气流量开关(氧气流量瓶里不需要湿化液)调节流量至4～6L/min(根据患者气道黏液分级具体调节流量)，通过射流原理将液体变成5～10μm的小颗粒均匀溶入在气流中，来增加气体湿度，此时可观察到气溶胶发生器将液态无菌水变成雾粒。(4)将持续气溶胶发生器固定并使其保持直立位置，防止其中液体溢出。(5)与患者气道紧密连接，防止脱落。见图1。

图3 热湿气疗法装置连接示意图

2.2 热湿气疗法 (1)打开中心供氧系统连接流量表湿化瓶(不需要加湿化液)，湿化瓶另一端与文丘里变速阀装置相连。(2)将湿化罐放置于湿化器加热底座上，打开加热湿化器，通过物理传导热的原理使湿化罐内的灭菌水产生水蒸气，起到加温和湿化气体的作用。(3)湿化罐进气端口连接文丘里变速阀装置，出气端口连接一次性呼吸管路(管路内最好有加热导丝)，然后将输液器连接在湿化罐注水孔处，通过湿化罐内自动控水装置使湿化罐内水位线在安全范围。(4)呼吸管路另一端与气切面罩或T管连接，并在此处添加温度计，监测患者气道端吸入气体的温度值，以此来反馈调节加热湿化器温度。(5)与患者气道紧密连接，防止脱落。见图3。

3 装置特点对比

两种新型湿化装置均具有如下优点：(1)人工气道可以持续获得微小(直径<5μm)的气溶胶液态颗粒，而这些微小的气溶胶颗粒由于布朗运动的影响，可以沉积到下呼吸道和肺泡，使整个气道充分湿化，避免出现湿化不足的现象。(2)气溶胶液态颗粒会覆盖呼吸道分泌物表面，而液态颗粒通常由于表面张力呈球形，可以携带病原微生物，在其携带病原微生物后随着纤毛的摆动，可将致病菌排出体外，减轻肺部感染。(3)没有沉淀在支气管和肺泡表面的微小液态气溶胶颗粒会随着呼吸运动将其排出体外呼出到大气中，避免过多湿化液聚积在气道内出现过度湿化现象[4]。(4)改善以往临床湿化方法对人工气道患者产生的损伤、刺激、呛咳、菌群移位、血氧饱和度下降及其并发症。(5)使用该类装置可以避免湿化过度、避免气管黏膜损伤、减少肺部感染发生，同时减少吸痰次数，减轻临床工作人员的工作量，减少患者的住院耗材费，可以产生良好的社会效益[5]。见表1。

表1 两种湿化方式对比表

4 讨论

气道管理一直是临床护理工作中的焦点，而气道湿化是气道管理中的关键一环。湿化不仅可以增加吸入气中的温湿度，还能够使黏膜纤毛的运动与廓清功能保持正常，促使气道与肺部分泌物有效排出。然而关于加温湿化器应该提供多高的温度和多少的水分才能达到或接近等温饱和点一直是困惑临床的一个难点。美国呼吸治疗协会推荐人工气道保留患者吸入气体温度应>30℃、绝对湿度至少需达到30mg/L，认为这是避免气道损伤、防止气道分泌物的浓缩、可以起到保护上皮细胞损伤和低体温症的最低湿化要求。Lawrence等多位学者数年实践验证发现：保留人工气道的患者吸入接近或达到等温饱和点的湿化气体可较好的维持气流动力学、正常的气道分泌物产生吸收功能以及黏液纤毛最佳的清除功能，达到使气道分泌物变稀薄，减少因分泌物黏稠，形成痰痂阻塞气道的概率,预防因湿化不足造成气道黏膜的损伤以及因气道阻力增高引起患者呼吸功耗增加导致病情进一步恶化的严重后果[6]。因此，保留人工气道非机械通气患者的吸入气要尽量达到等温饱和界面[7]。

氧气直接作为驱动力是否合适?对于长期保留人工气道非机械通气稳定期的患者而言，长期高流量氧疗是易导致出现“氧中毒”“肺不张”“肺纤维化”，因而驱动力可否找其他气体来代替从而避免上述并发症还有待临床探索、研究。对于不同疾病建立人工气道后针对疾病所需要的理想湿化水平，尚未明确，以及外部环境因素对温湿化产生多大的副作用?但可以确定的是气道湿化在保留人工气道患者中占有很重要的地位。

关于冷湿气治疗装置的具体应用范围也是临床有待探究的一个问题,是可以应用于所有保留人工气道非机械通气的患者还是有一定的使用人群有待多中心、大数据的研究。单就目前我科室应用经验体会来讲不应常规使用于存在支气管痉挛和处于气道高反应症状的患者，容易使病情进一步恶化，因此临床应用需要评估患者气道。然就该装置而言，简单、易操作、耗材普通、费用低、临床效果好，易在地市级医院普及推广。热湿气装置的应用范围较广泛，可以满足气道高需求患者的需要、给人工气道患者提供满意的湿化效果，且就本科室目前临床应用来讲尚未发现不适人群。但是该装置复杂、不易掌握、使用耗材昂贵、操作有风险、需专业人员专门管理，从而增加了临床推广难度，因此该装置目前应重点放在市级以上医院进行推广应用。