颊牙合高嵌体修复前磨牙穿髓形楔状缺损的研究

孙根柱，郭春霞，徐 佳，张大勇，郭爱霞，袁秀丽

楔状缺损属临床常见牙体硬组织非龋性疾病，据报道，其患病率随年龄增长而增加，前磨牙、尖牙多见，第一前磨牙居多，严重时往往累及牙髓，导致牙冠横折、牙髓炎等风险增加，与不正当刷牙、磨损、咬合应力、酸蚀等因素密切相关[1]。对于穿髓形楔状缺损的前磨牙，往往需根管治疗控制炎症，但经根管治疗的牙体抗折性减弱，易出现折裂风险，故选择合适的修复体来保存患牙尤为重要[2]。目前临床上楔状缺损前磨牙的常用修复方法多样，包括直接充填法、纤维桩全瓷冠法、纤维桩树脂充填法等，其中直接充填法虽操作简便，但牙冠横折、继发龋风险较高，充填体易脱落且不美观；纤维桩全瓷冠法牙体制备量大，违反微创原则，不易于再治疗，且经常因邻接恢复不良而出现食物嵌塞现象；纤维桩树脂充填虽不易发生牙冠横折，但美观效果欠缺，牙合力较大时颊尖折损风险较高[3-5]。近年来，随着瓷材料与牙体粘接技术的快速发展，各种形式的嵌体已成为牙体修复研究的热点。有报道显示，前磨牙颊牙合高嵌体作为一种将前磨牙颊贴面和牙合面高嵌体有机结合的嵌体形式，可用来修复前磨牙穿髓形楔状缺损，微创优势显著，经分散牙合力消除楔状缺损所致牙本质应力，可有效预防牙冠横折，美观效果确切，易于再治疗，且脱落、继发龋和食物嵌塞等问题不易出现[6]。但目前临床鲜有关于颊牙合高嵌体修复与纤维桩联合光固化复合树脂修复前磨牙穿髓形楔状缺损的对比报道。为此，本研究比较了颊牙合高嵌体修复与纤维桩联合光固化复合树脂修复前磨牙穿髓形楔状缺损的临床效果，旨在为穿髓形楔状缺损前磨牙的修复提供理论参考，指导临床实践，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：纳入2017年3月-2019年3月我院收治的96例穿髓形楔状缺损患者(共132颗第一前磨牙)为研究对象，开展前瞻性研究，获我院医学伦理委员会(批号：2017-5号)批准。

1.1.1 纳入标准：①穿髓形楔状缺损致牙髓或根尖炎症；②完善根管治疗后的第一前磨牙，接受全瓷修复；③对牙合存在天然牙齿；④牙周健康，未发现松动；⑤知情同意；⑥临床资料完整。

1.1.2 排除标准：①X线片显示根管弯曲，或根管治疗不完善；②邻面存在龋坏情况；③对颌牙体严重缺损，且无法正常咬合；④牙周炎活动期者；⑤活动义齿基牙；⑥伴紧咬牙、磨牙症及其他不良口腔习惯者。按照随机数表法，将入选患者分为2组，每组48例，观察组年龄(56.20±11.25)岁，对照组年龄(56.08±11.30)岁，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 颊牙合高嵌体修复：所有患者根管治疗后采用美国3M ESPE公司生产的Z350充填树脂对颊侧颈部缺损及牙合面窝洞进行充填，1 w后未出现临床症状则开始预备牙体。一旦楔状缺损洞形龈壁齐龈或较龈缘低，需进行排龈处理。完毕后仍无法露出龈壁边缘的患牙，可先进行颊侧壁冠延长术，待术后恢复龈壁清晰可见时再行修复。制备牙合面时保持舌面、近远中面与牙合面嵌体基本相同，均匀磨除1.5～2 mm，尽可能不破坏邻面接触关系。舌侧壁厚度>3 mm时舌尖可保留，<3 mm时行舌尖磨除并用修复体覆盖，舌侧边缘利用对接式。颊面制备与贴面相似颈部齐龈，或处于龈下0.5 mm，且盖过楔缺龈壁≥0.5 mm，下颌制备1 mm肩台，上颌不制备肩台或制备浅肩台。颊面近远中边缘应止于邻面接触区，且覆盖楔缺尖部0.5 mm，制备洞形颊牙合线角需调磨圆顿，其余各边角亦行圆顿处理。患牙楔状缺损的尖部损坏牙体近远中壁超过邻面接触区，且完整的牙体组织仅剩下舌侧壁时，可使用纤维桩加颊牙合高嵌体修复以确保颈部抗折强度，且邻接面需制备至盖过楔缺尖部 0.5 mm。磨除舌侧牙尖，修复体需将整个颌面覆盖，舌侧边缘利用对接式。利用硅橡胶取模型或借助电子扫描仪器扫描，待比色后送加工中心制作。制作暂时修复体，暂时修复患牙，修复体顺利戴入，且保持稳定、边缘密合，否则需返工重做。后行修复体粘接，利用氢氟酸酸蚀处理瓷面后涂布硅烷偶联剂，利用35%正磷酸酸蚀处理牙面后反复涂布3 M第8代粘结剂10 s，气枪吹薄，借助3M U200粘接且确保各个面分别光照40 s固化。后对咬牙合进行调整，将正中侧方和前伸颌时牙合干扰点消除，且上颌患牙应去除侧方运动时患牙侧方引导，将侧方引导放在患者天然牙上；而下颌患牙调磨颊尖轻接触，尽可能让上颌舌尖接触下颌中央窝尖窝，促使颊牙合高嵌体所受侧向力下降。患牙修复后6、12个月时电话邀请所有患者复查。所有病例治疗均由同一位经验丰富的高年资医师完成，资料收集及评价由另一名经验丰富的高年资医师完成。

1.2.2 纤维桩联合光固化复合树脂修复：所有患者根管治疗后采用美国3M ESPE公司Filtek-Z350纳米充填树脂对颊侧颈部缺损进行充填，一旦楔状缺损洞形龈壁接近牙龈缘或位于龈下，需先行排龈处理。完善根管治疗至少1 w后若未发现临床症状，则开始进行桩道预备工作。根据桩道预备要求，确保桩直径达根径的1/3，桩长度达根长的2/3～3/4，预留根尖(4～5 mm)封闭。以P钻及配套纤维桩道成型钻(瑞士康特公司)进行根管预备，确保其达预期长度，后摄根尖片，观察桩到位与否。以美国BISCO公司自酸蚀双固化树脂水门汀DUOOLINK进行纤维桩粘接，于化学固化反应5 min后进行光固化30 s，堆塑桩核诱导其达牙合平面下2～3 mm，后光照30 s固化，用Filtek-Z350纳米充填树脂进行牙合面充填处理。患牙修复后6、12个月时复查。

1.3 观察指标：①疗效评价。分别于患牙修复后6、12个月时，参照改良的美国公共卫生署(USPHS)评价标准[7]，对复诊病例进行评估，内容包括修复体完整性,边缘密合性、继发龋、牙龈健康状况、食物嵌塞情况。成功率=(A+B)/总患牙数×100%。②患者满意度调查。以调查表的方式对患者的满意度进行评估，调查内容包括治疗效果、治疗过程和想表达的意见。评估程度分别为满意、一般和不满意三个级别。患者在候诊室独立完成调查表，医生和护士都不得在场，以免干扰患者的评判。

2 结果

2.1 2组修复后6个月临床效果比较：修复后6个月，在修复体完整性、修复体边缘密合性、继发龋、牙龈健康、食物嵌塞方面，观察组成功率分别为100.00%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%，对照组分别为100.00%、98.48%、100.00%、100.00%、100.00%；观察组修复后6个月总体成功率为100.00%，对照组为98.48%，见表2。

2.2 2组修复后12个月临床效果比较：修复后12个月，随访率为100.00%，无失访病例。在修复体完整性、修复体边缘密合性、继发龋、牙龈健康、食物嵌塞方面，观察组成功率分别为98.48%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%，对照组分别为96.97%、100.00%、96.97%、93.94%、100.00%；观察组修复后12个月总体成功率为98.48%，显著高于对照组的87.88%，见表3。

表3 2组患牙修复后12个月临床效果比较[n(%)]

2.3 2组患者满意度评价：观察组满意46例，一般2例，无不满意患者，满意率95.83%；对照组满意37例，一般9例，不满意2例，满意率77.08%，2组比较差异有统计学意义(χ2=7.207，P<0.05)。

3 讨论

楔状缺损属牙颈部硬组织发生的常见非龋性缓慢消耗所致缺损，发病率高达27%～85%，第一前磨牙较为多见，根据缺损程度可分为浅型、深型及穿髓型，其中穿髓型楔状缺损患牙往往存在牙髓病、牙冠断裂、根尖周病、继发龋坏等风险，应行根管治疗[8-9]。而经根管治疗后的穿髓型楔状缺损患牙较活髓牙更为脆弱，更容易折裂，且因楔状缺损促使患牙剩余牙体组织应力分布改变，导致应力集中于缺损尖端处牙本质，促使牙折风险增加[10-11]。有研究认为，根管治疗后深型楔状缺损患牙行纤维桩及复合树脂修复，或缺损处实施单纯复合树脂充填，一定程度上均可促使缺损尖端处牙本质应力下降[12]。另有研究认为，深型楔状缺损患牙根管治疗后应予以全冠修复，于根管内放置桩并非必须，若放置桩，应选择接近牙本质弹性模量的纤维桩[13]。全冠修复可将载荷均匀分散至剩余牙体组织，促使缺损尖端处牙本质应力改善，预示深型楔状缺损的前磨牙经根管治疗后行全冠修复，可促使牙折风险下降[14]。而全冠能保护剩余牙体组织，主要经大量牺牲健康的牙体组织获取，修复体牙体预备量一般占牙体硬组织的40%；另外，其需制备肩台，颊侧颈部也需制备1.5～2.0 mm牙本质肩领，再加上前磨牙解剖形态颈部有明显缩窄，全瓷冠制备后会使前磨牙颈部更加薄弱，增加牙冠横折风险[15]。因此，选择合理的修复方法越来越受到临床重视。为此，本研究观察前磨牙穿髓形楔状缺损根管治疗后实施颊牙合高嵌体修复、纤维桩联合光固化复合树脂修复的临床效果，旨在为更好解决前磨牙穿髓形楔状缺损修复中的牙体折断、继发龋、充填体脱落、难以再治疗等问题提供理论参考。

本研究结果显示，2组修复后6个月时修复体完整性、修复体边缘密合性、继发龋、牙龈健康、食物嵌塞方面并无明显差异，证实两种修复方法均可取得较为满意的短期疗效；而修复后12个月，观察组上述指标虽较对照组无显著变化，但总体成功率较对照组高，且观察组患者满意度更高，证实颊牙合高嵌体修复前磨牙穿髓形楔状缺损的远期疗效优于纤维桩联合光固化复合树脂修复。罗靧[16]报道根管治疗后采用纤维桩联合光固化复合树脂修复前磨牙穿髓形楔状缺损，修复成功率达88.00%，与本结论相似。对于穿髓形楔状缺损的前磨牙，相较于纤维桩全瓷冠修复、复合树脂修复，纤维桩联合光固化复合树脂修复更为可靠，可增加修复体固位效果，减少修复体脱落率，增强牙体抗力，避免金属桩冠修复带来的弊端，提高楔状缺损修复成功率，但无法解决美观问题，且边缘易继发龋，颊侧尖在受到过大牙合力时易折损等问题都会影响到治疗效果。本研究中，对照组有4颗出现牙龈炎，可能因充填物存在微小悬突所致，通过细金刚砂车针磨除抛光后效果确切；2颗出现充填体脱落，考虑可能与楔状缺损处于龈下，充填时排龈隔湿处理欠缺有关，重新充填后效果良好；2颗出现继发龋，可能因修复体边缘存在微小缝隙，形成微渗漏所致。相较于纤维桩联合光固化复合树脂修复，颊牙合高嵌体修复前磨牙穿髓形楔状缺损时优势更为显著。颊牙合高嵌体作用原理类似全冠，可将载荷均匀分散至剩余牙体组织，作为一种有机结合颊贴面与牙合面高嵌体的嵌体形式，其牙合面与颊面成为一个整体，能促使粘接面积增大，增强粘接固位效果。同时，颊牙合高嵌体修复时牙体制备量较小，能避免全瓷冠制备所出现的问题，且颊侧颈部预备类似贴面预备，无需进行牙本质肩领设计，仅需盖过楔状缺损龈壁边缘0.5 mm即可；而下颌考虑颊尖属功能尖，往往需制备肩台(1 mm)，上颌制备浅肩台或不制备肩台均可。另外，高嵌体主要利用铸瓷材料制作，颊牙合高嵌体(牙合面1.5～2.0 mm厚度)强度较咀嚼时所需咬合力大，能满足修复要求。此外，颊牙合高嵌体修复可有效解决美观问题，良好的边缘封闭不易出现继发龋，受过大牙合力时可崩瓷卸力保护牙体组织，易于再修复。本研究中，观察组有1颗出现嵌体折断，经再次修复后效果良好。但李智等[17]认为，经根管治疗后的前磨牙，修复时高嵌体无需进行桩道预备，可预防桩道预备影响根管治疗效果，避免根管侧穿的发生。笔者认为，临床上应根据患牙实际情况分析，若患牙楔状缺损的尖部损坏牙体近远中壁超过邻面接触区，牙体组织仅剩舌侧壁，可实施纤维桩加颊牙合高嵌体修复；反之，可直接实施颊牙合高嵌体修复，无需行纤维桩放置。