自制的输尿管软镜碎石手术辅助器械

来成军，熊 晖，陈修德，王滕滕

(1.庆云县人民医院泌尿外科，山东德州 253700；2.山东第一医科大学附属省立医院泌尿外科，山东济南 250021)

输尿管软镜手术因其几乎无创、术后痛苦小、恢复快等特点，已经成为临床上治疗泌尿系结石的理想选择[1-2]。术中为了保持视野清晰，需要利用灌注设备不断地向肾内注入液体。在灌注过程中，需要兼顾效率及安全，掌握适当的注水压力，在提供清晰视野的同时，降低灌注流量和压力至关重要[3]。为此，我们利用日常诊疗工作中常用的一些装置，自制了一套注射器人工灌注设备，可单手操作、灵活简便、经济高效。主刀医生操作套石篮取石，这可能是未来软镜手术发展的趋势[4]。我们利用日常生活中常用的塑料广告夹改装自制的套石篮固定装置，可实现主刀医师一人独立操作软镜及套石篮，术中套石操作更协调。本文将详细介绍这两个自制设备的组装方法，并回顾性分析、总结其在76例输尿管软镜碎石术中的初步应用经验。

1 材料与方法

1.1 组装注射器人工灌注设备

1.1.1材料准备 普通输液器1个，输液器延长管1个，三通旋塞阀1或2个，医用鲁尔单向阀2个，20 mL普通注射器1个，负压器弹簧1个(图1)。

图1 自制灌注设备所需材料

1.1.2标准灌注设备的组装 先将三通旋塞阀的侧端及头端分别连接一个鲁尔单向阀，然后拔出注射器推杆，将负压弹簧器套置于推杆上，组装成具有负压抽吸功能的注射器，再连接注射器与三通旋塞阀。最后，将输液器延长管连接于三通旋塞阀头端的单向阀，然后桥接内镜进水阀，输液器连接侧端的单向阀，继而桥接灌注液袋。旋紧各个接头，保证装置的密闭性(图2)。

A：三通旋塞阀侧端及头端分别连接一个鲁尔单向阀；B：将负压弹簧器套置于注射器推杆；C：组装注射器；D：连接注射器与三通旋塞阀；E：三通旋塞阀头端的单向阀连接输液器延长管后桥接内镜进水阀，侧端的单向阀连接输液器，继而桥接灌注液袋。

1.1.3更多功能灌注设备的组装 通过桥接另外一个三通旋塞阀，旋转调节阀，可实现灌注设备不同功能的转变。具体过程为：将标准灌注设备头端桥接另一个三通旋塞阀的侧端，三通阀头端通过输液器延长管连接内镜，尾端可根据需要，连接另一袋灌注液或者负压吸引器。通过旋转单向阀，控制注射器灌注设备的开关(图3)。

A：开启注射器灌注设备，通过注射器向镜内灌注液体；B：关闭注射器灌注设备，箭头所指接口通过连接灌注液或负压吸引器，实现持续灌注或负压吸引功能。

1.2 制备套石篮固定装置该装置的设计原型为塑料材质的双头广告夹，可多向调节。我们设计的装置头端为开口0.5 cm或1 cm的塑料夹，用来夹持固定套石篮；尾端为开口2 cm的夹子，夹持固定于镜体。两端夹子内衬以塑料软垫，用来缓冲压力，保护镜体及套石篮。头尾端通过10个可活动串珠连接，能实现360°任意旋转、拉伸。装置总长约15 cm，可根据需要，拆卸串珠，调整设备长度(图4)。

图4 套石篮固定装置实体图

1.3 自制设备的消毒组装灌注设备所用的输液器及其延长管、三通旋塞阀、鲁尔单向阀、普通注射器均为一次性使用的、环氧乙烷灭菌合格的医用制品。负压弹簧器为重复使用的金属制品，可选用环氧乙烷、辐射或高温蒸汽灭菌。套石篮固定装置外观为无色透明的热塑性塑料，材质为医用级聚苯乙烯，可选择用环氧乙烷灭菌。

2 结 果

将自制的标准灌注设备与输尿管软镜相连，由一名有经验的助手操作灌注设备，轻压注射器，可见稳定的水流自镜体头端流出，松开手指后，灌注液可自动快速充满注射器，同时可防止液体从内镜回流至装置。旋转调节阀，液体可不经注射器持续灌入内镜。根据手术中需要，可用同样的方法调节另一多功能的灌注设备，可实现人工推注、持续灌注或负压吸引等功能的实时切换(图5A)。

在术中，固定装置头端夹持套石篮，尾端固定于镜体上，主刀医师一手持镜，一手可通过调节、拉伸串珠实现网篮的进出(图5B)。

所有患者均顺利完成手术，碎石时间为(42.4±12.8)min，套石时间为(10.6±2.8)min，注水量为(1 530±660)mL。术后体温超过38.0 ℃者3例(3.9%)，腰痛6例(7.9%)，无脓毒血症者，积极治疗后次日均好转；无持续性血尿者，围术期均未输血。随访发现，术后3月达到结石清除标准者70例，总体清除率为92.1%，6例未清除者均合并肾下盏结石。

A：调试灌注设备；B：网篮的调节。

3 讨 论

近年来，治疗尿石症的微创技术发展较快，特别是输尿管软镜得到了广泛的应用[5]，多数指南推荐软镜用于≤2 cm的肾结石和输尿管上段结石的一线治疗[2，6-7]，对于软镜碎石术，理想的灌注设备应该具备3个条件：①能够保持视野清晰；②避免过高的肾盂内压；③操作灵活简便，经济高效，稳定性好[8-9]。目前临床上主要应用3种灌注方法，即注射器注水法、吊袋法、灌注泵法。其中注射器注水法应用单动力灌注系统或普通注射器人工推注液体，术中可根据视野和手术操作如适当加大冲洗压力辅助改变结石位置、抽吸脓尿等需要，及时快速地调整灌注压力，进而有效地控制肾盂内压，保证手术安全高效地实施[10-11]。

普通注射器灌注法应用20 mL或50 mL注射器和输液器延长管人工推注液体，该装置简便、价廉，但受限于注射器的容量，需要不断地更换注射器或重新注满，造成灌注反复中断，在一定程度上会对手术造成影响，同时明显增加了助手的工作量。与之相比，我们自制的灌注设备，可实现近乎持续灌注，同时可使注射器快速自动充满，单手即可操作，降低因频繁操作带来的手部疲劳。与内腔冲洗器(SAPS，Boston Scientific)等其他手助设备相比，我们的灌注装置除了同样可以建立高效简便的液体冲洗通路之外，还拥有其他优势：一是组装设备所需的材料均为日常工作中常用的装置，方便易得。其中负压器弹簧广泛应用于脂肪移植等美容整形手术，耐用且不易变形，其头尾端经特殊处理，可完美嵌于注射器内[12]。鲁尔单向阀为聚碳酸酯材料，可长期在-60～120 ℃下稳定使用，能经受清洗剂、加热、蒸汽及大剂量辐射消毒，被广泛应用于血液透析设备、外科手术面罩及输液管道系统等[13-14]。其正面开启压力：<0.5 kPa，最大背压：>300 kPa，可有效地实现灌注液单向流通。另一优势是整套设备价格低廉，可明显减少患者经济负担。负压弹簧可重复消毒使用，不易发生物理性能下降，可进一步降低设备成本。在大多数地区，SAPS等灌注设备需要依赖进口，因较高的价格和医保政策等原因限制其广泛使用。此外，如长时间应用，SAPS系统的密封阀会发生破裂分离，真空系统被破坏，需要重新更换一套灌注设备，这会明显增加手术花费[15]。我们的设备不依赖于真空系统，可随意拆卸，术中如果需要更换零件，也不会明显增加成本。再者，术中可根据需要灵活配置其他装置，如桥接另外一个三通阀，通过旋转调节阀可实现注射器推注、灌注袋持续灌注和负压吸引功能的实时切换，大大提高了手术效率。

与其他注射器灌注设备一样，本设备的不足之处是需要一名推水助手。另外，长时间的应用该灌注设备也会产生一定的手部疲劳。我们此项研究的目的是描述一种内镜灌注设备的自制方法，设备的稳定性和安全性需要进一步研究。

一般术后无意义结石是指直径≤4 mm的非感染结石。然而，有研究随访了碎石术后存有≤4 mm结石的患者，结果发现19.6%的人群在术后2年内出现了残石相关的不良事件，其中2/3的患者需再次手术治疗，而无症状患者的残石也明显增大[16-17]。因此，在软镜碎石结束后，原则上应尽可能将残石完全取出，以减少术后并发症及二次手术发生的风险。目前，取石一般由助手操作套石篮辅助进行，效率受助手的个人经验及其与主刀医师的配合熟练度影响较大，而长时间的取石操作会明显延长手术时间，继而增加手术风险[18-19]。那么，如何高效地完成术后的取石操作呢？理论上，单人同时操作软镜和套石篮比主刀医师和助手分别操作软镜和套石篮要协调。为此，国外厂家于2018年推出了新一代软镜，操作手柄匹配了专门的套石篮固定器，可实现单人同时操作软镜及取石[20]。初步的研究结果表明，单人操作取石的时间与经验丰富的2名医师同时操作的时间相当，但前者可去除对助手的依赖，简化了手术操作，避免与助手不断交流，缩短了手术时间。因而，单人操作在同样的时间内可取出更多的结石，术后的清石率理论上会更高[21]。缺点是，这一软镜设备售价高昂，国内尚未引进。目前，国内绝大多数医院使用的软镜为可重复使用的电子镜或纤维镜。我们研制的软镜用套石篮固定装置，由日常生活中常用的可多向调节的双头广告夹改装而成，在术中固定装置头端夹持套石篮，尾端固定于镜体上，术者通过调节、拉伸串珠，实现网篮的进、出。其优势为成本低廉，方便易得，可单人操作，动作协调，节省人力，避免了助手配合的失误，提高清石率，同时不延长手术时间及增加输尿管损伤、出血等风险。不足之处是，协调操作内镜及装置需要一定的学习曲线，可能需10例以上手术才可掌握。当前，关于单人操作取石的研究较少，其可靠性需要进一步论证。

综上所述，自制软镜及灌注设备灵活高效、性价比高。在固定装置辅助下，手术医师取石操作更协调、无石率更高，二者均可广泛应用于输尿管软镜碎石手术。