失能老人医养服务供给现状与思考——以南通市区A、B护理院为例

陆君如 上海工程技术大学管理学院

黄海燕 南通大学附属中医院

一、引言

失能老人是指丧失生活自理能力的老人，按照国际通行的日常生活活动能力量表的评分标准，可把失能程度量化为轻度失能、中度失能和重度失能。截止2018年底，我国老年人口中失能老人突破4000万人，失能老人医养矛盾突出，养老照护需求巨大。和体系健全的发达国家不同，我国失能老人养老照护供给体系仍处在发展阶段，由于医疗资源紧缺和失能老人长期照护的现实需求，国家在制定养老政策时，引导各地区根据经济、社会发展水平，结合现有医、养条件，探索实施医养融合养老服务,以缓解失能老人医养供需矛盾，并强力推进护理院建设以回应社会对这一特殊老人群体的关注。南通是全国最早跨入人口老龄化的地区之一，也是江苏省老龄化程度最高的设区市，目前南通市区60岁以上老年群体中的失能老人超过3万人，在医养分割体制、医养服务供给不足的压力之下，失能老人养老、医疗面临的考验越来越大。随着老龄化程度的不断加深，进一步加剧了老年医疗和养老服务的矛盾，整合养老和医疗资源，发展和提升医养融合服务尤为迫切。作为南通市医疗保险和长期照护保险定点机构，南通某公建护理院（下文简称A护理院）和南通市某民办护理院（下文简称B护理院）目前均开放护理型床位200张，其院区规模中等，医养服务提供相对完备。同时，护理院人员配置、入住率等在南通市区不同类型护理院中具备较强代表性。本文通过对南通市区两家不同类型护理院的调研，分析失能老人医养融合养老服务供给情况，并基于失能老人医养融合服务供给主体的比较，考察失能老人在护理院层面的需求与满足。

二、研究回顾

医养融合养老服务的相关研究中，学者多维度的评估及分析认为，在失能老人医养需求不断增长趋势下，我国失能老人照护供需的矛盾突出、医养服务供给体系建设任务繁重。在供给侧，除了政府责任、家庭功能和社会分担外，经济发展现状可能成为制约医养融合供给体系建设的重要原因，但周晓蒙等（2017）提出不同经济状况下，仍可因地制宜、整合社区资源，为大多数轻度失能老人提供低水平广覆盖的家庭照顾支持和社区日间照料服务。在需求方，对于中、重度失能老人来说，王成利（2017）认为收入、家庭、罹患疾病种类等因素会影响他们对不同护理院的选择，但护理院提供的医养融合服务仍会成为他们的刚性需求。陈云霞（2016）的研究同样认同失能老人更有愿意选择护理院等医养机构照护服务。同时，中国老人的财务抗风险能力相对较低，失能老人照护服务缺乏财务风险共担机制，曹信邦（2015）认为化解风险的制度体系还应包括资金投入、医养资源整合等多个方面。

在医养服务“供需契合”上，针对我国照护模式中长期存在的结构性供需失衡现象，陈伟（2018）以机构照护服务为例，认同护理院是目前我国长期照护服务门槛最高的照护服务类别。在失能老人照护体系方面，学者针对单一护理院的研究还包含了护理院医养融合服务的传递、监管、政策取向以及失能老人为主体的长期照护保险制度建设等不同层面。而不同主体或不同类型护理院养老服务供给的比较研究较少涉及，可为失能老人医养融合服务供给研究提供新的视角。

三、南通市区护理院医养融合养老服务供给现状

（一）南通护理院医养融合服务供给现状

南通市区失能老人超过3万人，目前南通拥有护理院25家，其中市区12家，设置2200余张床位提供医养融合服务。从需求与满足的角度来看，现有护理院提供的医养融合服务更契合失能老人的需要，对失能老人来说，除基本养老之外，相对较高定位的医疗护理服务客观上是由老人的需求决定的。南通市区护理院常规提供的基本养老服务包括了日常生活支持、娱乐活动、根据老年人兴趣开设手工、书法、刺绣等活动，以及聊天、心理疏导等精神慰籍服务。护理院的医疗护理服务除基本保健、血压与心率监测、例行晨检、个人的健康档案建立和年度常规体检等，医疗单元提供的诊断包括B超、心电图、X线检查、肝肾功能、血糖等常规检查及血液生化检查；治疗包括了慢性病及老人新发疾病的治疗；个体化的医疗服务还包括了穿刺、清创缝合、输液、中医药服务和按摩等基本医疗；其他如医疗咨询、常规体检等服务；护理服务则包括了基础护理、不同级别的护理和大病康复护理等。总体而言，护理院医疗护理服务的提供较为充分，虽然服务的细化不足，但基本满足了失能老人慢性病、常见病的医疗支持与保障。护理院医养融合服务被认为是医疗服务和传统养老服务的整合，不同护理院提供医疗服务的方式不尽相同，对失能老人而言，这些服务是帮助他们实现“老有所医、老有所养”的有效途径。南通不同类型护理院医疗服务具体提供方式见详下表1。

表1：南通市区护理院提供医疗服务的方式

（二）南通市区A、B护理院基本情况

A护理院为南通市区某公建护理院，由政府为主体出资，建成后交由由国企职工医院管理和运行，政府负责监管，机构面向失能老人，其中低收入失能老人作为优先保障服务对象。B护理院为民办护理院，由南通民间资本建设营运，管理和运行机制与市场接轨，在收费、服务提供等方面具有更大的灵活性。A、B护理院的总体规模、区位、交通优势以及收费标准相当，服务提供、机构硬软件配置较具代表性。两家护理院均为南通市基本医疗保险和长期照护保险定点机构。南通市区A、B护理院的基本情况见表2.

表2：南通市区A、B护理院基本情况

作为“以医融养”模式的典型实现方式，南通市区护理院的医养床位主要面向失能老人，A、B护理院亦然。实际运行中不同类型护理院服务提供的侧重点、服务提供的方式与途径不尽一致。相对而言，在医保及照护保险政策一致的情况下，南通民办护理院医疗科室、医护配置总体较低。对实际运行中的护理院而言，人员配置、服务提供方式将直接影响机构服务质量，民办机构对公共医疗资源的占有率较低，为消解部分运行成本，常常采取人力资源成本控制。公建与民办护理院的床位使用率差异一方面反映了人们对传统公建机构的信任度，另一方面也反映出失能老人对服务质量、服务需求和安全的关注。

四、护理院医养融合服务供给中的主要问题

(一)医养融合服务供给中人文关怀未保障

通过随机选择A、B护理院失能老人进行面对面、深入访谈，收集了南通A、B护理院失能老人们对医养服务的真实感知，分析显示老人对获得的服务体验及感知的总体满意度不高。除了生活照料外，失能老人对于生活照料和精神慰籍的需求更大，这与失能老人生活自理能力以及长期慢病下的精神状态密切相关，失能老人生理心理状态的特殊性决定了他们有比较强烈的精神、心理慰籍等人文需求。护理院提供的服务涉及到失能老人日常照料的方方面面，医养融合服务缓解了失能老人的医疗、照护的矛盾，同时失能老人对服务的体验和感知也提示我们，帮助失能老人体面尊严地安度晚年还需要社会、机构和家庭做出更大努力。访谈的失能老人对护理院的的服务体验及感知情况见下图1。

图1：A、B护理院失能老人对医养融合服务感知和体验的满意度

养老的宗旨是要让照料者受到尊重，被照顾者享有尊严，医养融合服务更应如此。在现实的医养融合实践中，护理院的服务提供常常囿于人力成本和服务意愿。调查中失能老人精神慰籍感知的满意度排名最低（图1），老年人群具有各自不同的社会特征和自然属性，失能老人更是不同于普通老人的一个特殊群体，他们或生活不能完全自理，或大病后正在康复阶段，或处于疾病的终末期，对医养需求各有区别但十分迫切。如果没有外部力量的帮助，他们难以维持正常生活和健康状态，这种窘迫和无力感对失能老人的尊严造成很大伤害，更谈不上获得体面生活。除了物质、身体的保障外，失能老人更多的需求还来自精神、心理层面，也包括临终关怀。机构在医养护服务提供中改善人性关怀欠缺的途径有很多，有条件的机构应引进心理咨询师等来满足失能老人及疾病终末期老人的需求。

（二）医养融合服务供给与现实需求存在矛盾

1.一床难求和床位闲置并存

在老龄化不断加深以及空巢化、少子化、医养分离的现实矛盾下，失能老人的医疗、养老问题对家庭造成很大困难，护理院提供的医养融合服务在一定程度上缓解了这一压力，但是护理院一床难求和床位闲置并存的矛盾也一直存在。和调研的南通市区A、B护理院医养融合床位使用情况一致，总体而言，南通公建护理院床位使用率显著高于民办护理院。在硬件配置，区位优势相当的情况下，一床难求和床位闲置并存多少有些尴尬。究其原因，公建护理院多依托各级医院建立，在疾病诊疗、检查方面可以共享医院资源，同时护理院在公共财政与隐性公共资源的利用得以保留，即使部分护理院公建民营改革后，护理院从依赖政府转向市场，管理者的身份有所改变，但资源利用与质量管理得以延续。而民办护理院护理院虽然在政策法规范围内的经营不受牵制，但多数机构存在前期投入过大、以及运营成本更高的压力。提示在民营护理院的引入中更加体现政府责任，协助民办护理院走出困境，同时，民办护理院也可通过引入职业化管理等机制加强内部建设，提高服务供给质量和水平。

2.护理院医养融合服务支出与失能老人收入的矛盾

护理院收费明显高于普通养老机构，对失能老人及家庭而言，医养支出会造成不小压力。理论上护理院失能老人收入来源有养老金收入、家庭子女供养收入、财产性收入和照护补贴等。而实际情况下，除了中重度失能者，A、B护理院普通失能老人的主要收入仍是养老金。按南通人社局数据，2017年调整后的企业职工平均养老金为2638元，调查入住A、B护理院的失能老人养老金则集中在以2000-4500元之间，入住失能老人养老金抽样均值为3050元。目前南通市区失能老人照护保险补贴标准为重度失能者2100元/月，中度失能者1500元/月，轻度失能者未纳入长照保险。据此合计收入估算见表3。

表3：南通市区A、B护理院失能老人的平均收入估算（元）

对A、B护理院失能老人支出以护理院医养较低标准来估算：伙食费600元/月，床位收费800元/月，养护费1200元/月，三级护理1800元/月，二级护理2700元/月，一级护理3600元/月。其他费用包括杂费、日常用品按较低标准平均100元/月，医保则按现有政策执行。有护理院医养需求的失能老人合计支出如下，见表4：

依照上述表3、4的估算，有医护服务需求的失能老人在收入和医养支出上存在明确缺口，且以上支出不包含特殊护理及老人原有慢病及新生疾病诊疗过程中产生的其他费用。虽然公建护理院运营中对特殊低收入失能人群有相应的政策补贴，民营医院定价也有一定自主定价空间，但仍不足以弥补上述差距。

（三）医养服务供给中资源融合不充分

1.政策制度整合不到位

医养融合说到底是包括医疗、养老、政策和社会资源的整合，目前护理院发展的主要障碍仍源于现行医疗养老制度下资源整合不到位。作为国家首批医改试点城市和医养结合试点城市，南通具备较好的政策基础，已实现市域基本医疗保险全覆盖、市区护理院长期照护保险全覆盖，但医养融合服务提供过程的政策措施、制度引导及管理部门整合仍处于不断完善中。如调查显示长期照护保险是机构和老人最满意的地方医养政策之一，但目前仅惠及市区中度以上失能老人，照护保险制度在南通城乡政策制度上也存在脱节。

2.医疗资源整合不充分

目前南通市区三级以上大中型医院有8家，均提供综合性老年病诊疗，大中型医院对床位周转率要求较高，入住时间控制严格，处于恢复期和需要长期康复照护的失能老人想要在医院获得长期的医疗护理服务变得越来越困难。护理院的发展需要“医”和“养”的融合发展，在南通医疗资源总体紧张的情况下，机构医疗资源向养老领域整合更加受限。与此同时，医院优质资源以及专科医生的医疗技术尚无法下沉到护理院，这一点上民办护理院更处于劣势，同时护理院利用优质资源的渠道也不流畅。护理院作为失能老人医养融合服务提供的主体机构，其医疗服务能力不足、服务质量不高的问题也成为护理院进一步发展的重要制约因素，整合现有医疗、养老资源并形成合力需要各方努力。

五、优化护理院医养融合服务供给的对策建议

（一）破除壁垒，推动医养资源全方位整合

“医养融合”服务模式改变了原有的养老服务和医疗服务各自为政的现状，在医疗资源与养老资源、医养政策资源及社会资源整合过程中，需要明确政府责任，打破公私护理院界限，因循规律推进医养资源全方位整合。

首先应加强顶层设计。制度法规先行，打开资源整合政策空间，因地制宜制定符合地方特色的法规，解决优质医疗资源下沉护理院的医生执业政策限制，引导各类护理院医养融合服务健康有序发展，并做好资金筹措、结算中的医保、财政政策衔接。

其次应注重公平和效率。医疗和养老资源充分融合的瓶颈破解需要政府主导、部门协调整体推进，养老服务归根结底是一种准公共产品，因此要明确政府责任，无论民办还是公建机构都要有机会参与公立医院等公共医疗服务资源的整合和利用，开展院间合作、护理院参与医联体转诊制度等方面都需要公平和效率之间找到平衡点，更高提升医养服务整合效应。

最后，应打破固有思维，学习借鉴欧美等先进经验，整合利用社会资源，将社会工作融入到医养服务中，支持鼓励社区工作者、志愿者积极参与服务等，努力达成社会、医疗、机构、政策等要素在医养融合上的全方位整合。

（二）加大投入，提升多元主体医养融合服务供给水平

护理院医养融合的服务功能定位决定了其 “医、养结合”的属性，与提供基本食宿和生活照料为主的普通机构养老服务不同，护理院医养融合服务随着个体需求的多样化，需要加大投入、不断提升服务供给质量和水平，如在养老服务中变生活照料为身心照料，融入人文关怀，提升需求者精神生理的获得感；如康复服务变简单的功能训练为理疗、医疗器械相结合的功能康复，需要购置更多的康复设施；又如娱乐服务从棋牌拓展多种形式的文体活动，需要配备更大的场地；再如护理院简单的医疗处置转变为个体化的医疗服务，从慢性病的治疗，推及到疑难病的诊治，需要引进更专业的人才；以及护理服务逐步实现护理级别的细分等等。医养服务层次的提高一定会伴随投入的加大，可在政策框架下拓展投入途径：第一，资金直接补助。建立多元主体护理院建设分类补贴制度，对民办护理院给予更大的资金扶助，对营运优良的护理院的床位扩建、设施购置给予适度财政补贴。同时要从护理院长远发展的角度做好专业人才的培养和引进，可借鉴公立医院人才引进的经验，对引进人才按职称、年限、技术水平制定相应标准，给以医养创新研究启动资金资助，以吸引更多人才参与到医养融合服务中。第二，政策性补助。对护理院医养融合服务加大减税免税力度，除了营业税、用地税收等减免外，符合政策条件的各类护理院应探索享受国家扶持政策的途径，地方可以尝试建立对医养结合机构的激励制度，对质量评估满意的护理院给予奖励性运营补贴，引导各类护理院为失能老人提供安全、适宜和满意的医养服务。

（三）强化质量，推进医养融合服务供给的专业化建设

护理院专业化建设是保障医养融合服务质量、提升服务层次的必要条件，建议加强人才、服务和机构管理的专业化建设：作为与失能老人接触最多的工作人员，照护服务人员要提高评估、识别失能老人医疗风险的专业技能。通过建立实施机构人员培训制度，派出去或请进来进行学习以提高医务人员专业技术水平；通过薪酬激等各种措施励引进和留住专业人才，鼓励技术创新，提升医护人员诊断治疗水平与护理专业水平，促进护理院专业化建设。通过严格落实医养核心制度，岗位责任制度，规范服务流程，客观评估服务质量，形成质量反馈机制，建立标准统一的护理院质量考核评价制度来推动医养服务供给专业化建设。

六、结语

护理院医养融合服务模式近年来取得较大进展，长期照护保险制度的实施提高了失能老人医养支付能力，但相对于高度老龄化、家庭少子化、慢病多样化的现状，目前护理院的发展仍显滞后，护理院医养服务供给还难以和失能老人的现实需要相匹配，其中，民办护理院服务提供能力、服务意愿偏低，部分原因是其对医疗等公共资源的占有率低，运行成本较公建护理院更高，提示政府在引导社会资本进入时注意公平和效率，给予更多的扶持。

以照护为目的长期照护保险制度在实施过程中获得肯定，制度实施下的失能老人医养支付能力有较大提高，但仍有不少差距。加大资金投入、完善资源整合、实现专业化建设是提升医养融合服务的有效途径。医养结合养老是未来养老产业的大方向，医养领域的政策制度创新将引领社会力量参与护理院在内的健康养老事业，推动护理院医养融合服务更好提升。努力让包括失能老人在内的老年人群获得有尊严的晚年生活，无论对全国还是南通而言，是机遇也是挑战。