郑氏推拿手法在Chopart关节骨折脱位术后至脱拐行走期的临床运用研究*

宁兴明，刘峻宏，刘然，魏国华，彭亮，巫宗德，李茂林

（四川省骨科医院足踝1科，成都 610000）

Chopart关节对足部的稳定及平衡起着决定性作用，是连接中足及后足的枢纽[1]，Chopart关节骨折脱位的患者往往会遗留足背痛中足不稳或创伤性关节炎，甚至会导致整个足部功能的丧失[2]，使得临床治疗比较困难，致残率较高[3]，给个人、家庭及社会带来了巨大的负担。目前临床上对此类疾病术后的康复方法较多，效果不一。本研究通过对Chopart关节骨折脱位术后脱拐行走期患者采用郑氏推拿手法结合常规锻炼方法康复治疗，并与常规功能锻炼对比研究，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究2017年8月—2019年3月本院收治70例Chopart关节骨折脱位并行切开复位内固定手术患者，其中研究组脱落2例，对照组脱落1例，最后纳入统计分析研究的共计67例（对照组34例，研究组33例），骨折类型按照Main和Jowett分型[4]：内向暴力型、轴向暴力型、外向暴力型、跖向暴力型、挤压损伤型。患者在性别、年龄、损伤部位、骨折类型、损伤分型的数据比较上无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。见表 1。

1.2 纳入标准 1）患者年龄：15～60岁。2）通过辅助检查并结合第5版《外科学》[5]诊断为单足Chopart关节骨折脱位的患者。3）所有入选患者术前均拍摄足部正位、斜位、侧位以及计算机断层扫描（CT）和三维重建，如X线片上发现内外侧柱短缩，拍摄对侧正常足部正位及侧位。4）具有良好的依从性，能够及时回访的患者。5）签署知情同意书、愿意接受相关治疗方案者。6）该研究已征得本院伦理协会同意，伦理编号：2017-7-21-1。

1.3 排除标准 1）双足同时受伤病例。2）选择非手术治疗病例。3）行动不便或严重疾病不能完成治疗计划者。4）依从性差、精神病患者。5）拒绝签署知情同意书，不愿意参与者。

1.4 研究方法 采用PEMS3．1医学统计软件，按照就诊的先后顺序分成研究组和对照组，术后两组患者均予头孢唑林钠（国药准字H20003220）2g加入100 mL生理盐水内静脉滴注每日2次、甘油果糖氯化钠注射液（国药准字H20066483）250 mL静脉滴注每日1次，补液、抗感染等对症治疗；必要时予曲马多注射液（国药准字H10910036）肌内注射，1 次 50～100 mg。治疗 1～3 d，开放性损伤 3～5 d。并抬高患肢以及标准化主动活动踝关节及足趾。两组均进行肌肉静力性收缩锻炼：患者仰卧位，进行股四头肌、胫前肌静力收缩锻炼，并主动交替背伸、跖屈踝关节，至最大限度时维持5～10s，10次为1组，连做3组，每日6组。研究组在对照组的基础上行郑氏推拿手法治疗：1）从足背向上依次抚摩、推压、揉捏患肢小腿，前、后侧各做3次。2）避开骨折部位，由足背向足趾及小腿有节律地上下滑动骨折部位邻近的关节，每次2～3 min。以上推拿治疗3次/周，推拿治疗直至内固定取出术后4周。约8～12周去除内固定跨关节螺钉及克氏针（必要时延长至14周），取出内固定后第3天开始逐步负重过度到脱拐限定为2周。

1.5 观察指标及疗效评估 1）通过去除内固定物脱拐行走后1、3、6个月的视觉模拟评分法（VAS）评分及美国足踝外科协会（AOFAS）评分对患者术后康复进行量化评估，利用统计软件分析数据，对两组疗法进行疗效分析，对照两组治疗效果的差异性。2）疗效判定标准[6]：采用美国足踝外科协会（AOFAS）中足评分系统，AOFAS评分：总分100分，其中主观指标中疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分；客观指标中最大步行距离5分，地面行走能力5分，异常步态8分，屈伸活动8分，内外翻活动6分，踝-后足稳定性8分，足部对线10分。总分90分以上为优，75～89分为良，50～74 分为中，50分以下为差。优良率（有效率）=优率+良率，中差率（无效率）=中率+差率。

1.6 统计学分析 采用SPSS 23．0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，两组术前术后比较采用重复测量方差分析；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AOFAS评分 经重复测量方差分析，组别和时间存在交互作用（F=12．839，P＜0．001），组间存在统计学差异（F=10．274，P＜0．001），术前术后不同时间点AOFAS评分的差异有统计学意义（F=10．543，P＜0．001），即存在时间效应，术后评分呈上升趋势。术前两组AOFAS评分比较无统计学差异（P＞0．05），术后各时间点两组AOFAS评分比较均有统计学差异（P＜0．05），且研究组评分高于对照组。见表2。

2.2 两组患者疼痛情况 经重复测量方差分析，组别和时间存在交互作用（F=10．206，P＜0．001），组间存在统计学差异（F=9．854，P＜0．001），术前术后不同时间点VAS评分的差异有统计学意义（F=9．233，P＜0．001），即存在时间效应，术后评分呈上升趋势。术前两组 VAS 评分比较无统计学差异（P＞0．05），术后各时间点两组VAS评分比较均有统计学差异（P＜0．05），且研究组评分高于对照组。见表3。

2.3 两组患者优良率疗效评价 术后研究组优20例、良9例、中 3例、差 1例，优良率 87．8%，对照组优13例、良6例、中10例、差5例，优良率55．8%，两组间优良率的比较存在统计学差异（P＜0．05），研究组的优良率明显高于对照组。见表4。

3 讨论

Chopart关节[7-9]的损伤在临床较为普遍，但漏诊、误诊率较高，可能累及距下关节、跖跗关节等周围其他关节[10]。其骨折脱位的种类和损伤机制变化较多，如何对其进行恰当的诊断和处理，目前仍存在很多问题[11]。Chopart关节损伤的手术治疗原则为恢复并维持内外侧柱的长度，术后能尽早恢复足部正常的解剖关节，但对于促进足部的功能恢复疗效不佳。Chopart关节损伤的预后目前仍存在争议，骨筋膜室综合征、关节内炎性反应、关节粘连等均会影响患者预后的步态，减轻患者疼痛，恢复患者的正常步态及功能，作为Chopart关节损伤术后的主要任务。临床中对于Chopart关节损伤术后的治疗着重在于西医药物和中医理疗，纵观以往的临床报道[12-15]，Chopart关节损伤的临床预后也不理想，AOFAS评分多在70分左右，优良率大多都在50分以下。现在关于Chopart关节损伤的预后不佳这个棘手的问题，仍缺乏确切有效的治疗方案，如何提高Chopart关节损伤患者预后仍需进一步研究探讨[16]。

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

表2 两组AOFAS比较（±s）Tab.2 Comparison of AOFAS between two groups（±s） 分

表2 两组AOFAS比较（±s）Tab.2 Comparison of AOFAS between two groups（±s） 分

注：与本组术前、脱拐行走后 1 个月、3 个月分别比较，*P＜0．05；与对照组比较，#P＜0．05。

组别 例数术前 脱拐行走后1个月 脱拐行走后3个月 脱拐行走后6个月对照组 3 4研究组 3 3 3 6．8 5±6．4 6 6 0．3 2±7．6 4*# 8 6．5 8±8．5 4*# 9 2．5 6±9．1 3*#3 6．6 8±6．7 5 5 4．3 2±7．3 2* 8 1．5 3±7．0 3* 8 5．1 4±7．2 3*

表3 两组术后VAS疼痛评分比较（±s）Tab.3 Comparison of VAS pain scores between two groups（±s） 分

表3 两组术后VAS疼痛评分比较（±s）Tab.3 Comparison of VAS pain scores between two groups（±s） 分

注：与本组术前、脱拐行走后 1 个月、3 个月分别比较，*P＜0．05；与对照组比较，#P＜0．05。

组别 例数 术前 脱拐行走后1个月 脱拐行走后3个月 脱拐行走后6个月对照组 34研究组 33 7．33±1．68 3．06±0．25*# 2．29±0．50*# 0．42±0．16*#7．42±2．10 3．78±0．47* 2．84±0．24* 1．25±0．43*

表4 两组术后疗效比较Tab.4 Comparison of postoperative effects between two groups例

郑氏推拿手法是郑氏伤科体系的重要组成部分，为本院宝贵的遗产，在骨伤科疾病治疗中具有十分重要的作用，但其治疗法则都必须在中医伤科基础理论指导下，进行分期、分型辨证论治，以达到扶正祛邪、行气止痛、活血散瘀、续筋接骨、调节经络、气血、脏腑机能、平衡阴阳等治疗目的。术后初期，患者气血壅滞，不通则痛，结合“气滞血瘀”的辨证，选用抚摩、捏、推压、穴位按摩等郑氏推拿手法，给予活血化瘀，疏通血脉，促进淋巴、血液回流，达到打通经络、消肿止痛的治疗目的[17]。经研究也证实了，推拿手法所产生的非伤害类刺激能够被粗神经纤维所传导，从而使SG细胞兴奋，使进入T细胞的刺激变弱，导致闸门关闭，从而达到镇痛目的[18]。尽快地消肿止痛，能使患者更加配合康复训练主动运动率提高，为中足的功能恢复奠定基础。杜俊超等[19]的研究也表明了推拿手法对血液循环产生水泵作用，使血流量显著增加，有效地防止了肌肉萎缩及纤维粘连，可明显改善患者术后功能活动。

本研究结果提示：郑氏推拿手法对骨折术后脱拐行走期的康复效果显著，可明显改善患者术后疼痛及功能活动。术后的干预治疗能有效的降低后遗症发生，既可减轻患者、家属的痛苦和治疗费用，对提高患者生活及医疗整体水平也有重要意义。同时，郑氏推拿手法干预治疗不需要设备投入，无特殊场地要求，安全、有效、经济。降低医疗资源的消耗，符合国家优化医疗资源、普及全民医疗，降低医疗费用的国家方针及医保政策，值得临床推广。