进行性呼吸肌训练对脑卒中偏瘫患者功能康复的研究

孙亚鲁，李响，张洪蕊，杨帅

脑卒中是一种常见的致残率较高的疾病，近年已跃升为我国首位死亡原因，也是成年人致残的首要原因[1-2]。脑卒中后极大地减少了患者的体力活动，这会降低瘫痪肌肉对CO2的敏感性，损害自主呼吸，导致不对称呼吸。此外，脑损害导致的偏瘫会影响运动控制，而运动控制对于协调呼吸肌是必不可少的。因此，由于肌肉力量减弱和协调性受损，导致患者的呼吸功能下降。

80%以上首次卒中患者的稳定性会受损，与日常生活和活动恢复差以及跌倒风险增加有关。脑卒中患者的躯干和骨盆明显不对称，姿势摆动增加，动态的稳定降低，坐位时向患侧转移体重的能力减弱。通过损害动/静态平衡和运动功能，降低了患者的生活质量。此外，由于躯干功能的丧失，肺和胸部不能充分地扩张，引起呼吸肌瘫痪，可导致患者的运动耐力下降、呼吸道感染并发肺炎，增加住院时间及死亡率[3]。因此，提高躯干功能是脑卒中患者康复的重点，目前主要的技术之一是躯干稳定训练。它涉及到呼吸肌的协同运动，从解剖角度来看，其在呼吸运动和躯干稳定性中发挥着双重作用。据国内外研究显示，呼吸与躯干控制、肢体运动密切相关，呼吸训练可降低对躯干控制、平衡功能和肢体运动的损害[4]。因此，本研究在常规康复的基础上给予进行性呼吸肌训练，旨在探讨进行性呼吸肌训练联合常规康复对脑卒中患者肺功能和肢体功能的影响，为脑卒中患者的干预提供基础资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取50例于2019年8月～2020年1月间在济宁医学院附属医院康复医学科住院的新发脑卒中病程为3个月以内的脑卒中偏瘫患者作为研究对象，纳入标准：经头颅CT或MRI检查证实，符合脑卒中的诊断标准[5]；年龄18～70岁，病程≤3个月；首次发病，血压控制良好，生命体征稳定；能配合检查及康复治疗者；签署知情同意书。排除标准：严重心肺功能障碍不能耐受训练者；严重认知障碍及言语障碍者；双侧肢体功能障碍者；因其它神经系统疾病导致平衡功能障碍者。将患者随机分为观察组和对照组，每组25例，2组患者的一般资料组间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

1.2 方法 2组患者均根据自身的功能情况给予相应的常规康复训练，主要内容包括物理因子治疗、偏瘫肢体综合训练(如肌力训练、牵伸训练、桥式训练、翻身训练、卧-坐转移、坐-站转移、坐位和站立平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等)。训练频率为每周6次，每次30min，6周完成。

观察组在此基础上辅以进行性呼吸肌训练，具体内容如下：①腹式呼吸训练：患者取仰卧位，治疗师将双手放于患者腹部，嘱患者用鼻深吸气，并在此过程中在腹部施加适当的压力，然后用口呼气，并在呼气末由治疗师对其膈肌进行震动和牵张干预。②胸式呼吸训练：患者取仰卧位，治疗师将双手放在患者的下胸廓，在患者吸气的过程中施加相应的压力，让患者感受并对抗此压力。③缩唇呼吸：先嘱患者用鼻子深吸气，在吸气末屏气1s,然后嘱患者把嘴唇缩成口哨状(或鱼嘴状)缓慢而平稳的将气体呼出，吸气和呼气比在1∶2或1∶3。④有效咳嗽训练：先嘱患者深吸气后进行短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布，然后身体前倾，腹肌收缩，进行有力咳嗽。⑤呼吸肌训练：采用便携式肺功能检测仪进行吸气肌和呼气肌的抗阻训练。在吸气肌训练过程中，首先选定合适的阻力，在最大限度地吐气后，患者停止呼吸约1s，再将咬嘴放在嘴里，然后快速用力的吸气。在呼气训练时，先设定患者呼气时的阻力，在最大限度地吸气后，停止呼吸约1s，并将咬嘴放在嘴里，然后再快速用力的将气体呼出。每组重复30次，每天进行2组，以增加吸气肌和呼吸肌的耐力。在每周的第一天进行最大吸气压(maximal inhaled pressure,MIP)和最大呼气压(maximal expiratory pressure,MEP)的测定，并将MIP和MEP的30%设为阻力的强度。⑥胸廓扩张训练：指患者主动吸气，然后屏气3s，再缓慢地将气体呼出。操作时治疗师将双手放在胸廓的两侧，引导患者吸气时尽量扩张胸廓，可增加震动、摇动等手法。训练频率为每周6次，每次30min，6周完成。

1.3 评定标准 在康复训练前和训练6周后分别对患者的肺功能、躯干控制功能、平衡功能和运动功能进行评估。①肺功能检测[6]：采用便携式肺功能检测仪进行肺功能检测，嘱患者采用舒适的坐位(或辅助坐位)，测定患者的用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、1s用力肺活量(forced expiratory volume in 1 second, FEVl)以及峰值呼气流速(peak expiratory flow, PEF)指标并做记录。②Sheikh躯干控制评分量表(trunk control test, TCT)[7]:主要包括4个评定项目：转向患侧、转向健侧、从卧位坐起和坐位保持平衡(床边或无扶手椅上)。总分100分，无帮助不能完成计0分，能完成但需要帮助计12分，能正常完成计25分。③Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[8]：主要用于评估患者的平衡功能，共包括独立坐位、站位坐下、闭眼独立站位、从地面拾物、转体从肩上往后看、踏台阶等14项内容。每个项目分为5个等级，0级表示无法完成动作，4级表示可正常完成动作，总分56分，得分越高，说明受试者的平衡功能越好。④Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyer Assessment, FMA)[9]：主要用于评估偏瘫患者的运动功能，评定内容主要包括协调能力、反射及速度等,总分100分，得分越高，说明受试者的运动功能越好。

2 结果

2.1 2组FVC、FEVl及PEF评分比较 治疗后，2组FVC、FEVl及PEF评分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组均较对照组提高更明显(均P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后FVC、FEVl及PEF比较

2.2 2组TCT、BBS、FMA评分比较 治疗后2组TCT、BBS、FMA评分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组均较对照组提高更明显(均P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后TCT、BBS及FMA评分比较 分,

2.3 肺功能与TCT、BBS、FMA评分的相关性分析 观察组患者的肺功能与TCT、BBS评分具有低度相关性，与FMA评分具有显著相关性(均P<0.05)。对照组患者的肺功能与TCT、BBS、FMA评分具有低度相关性(均P<0.05)。见表4。

表4 2组患者肺功能与TCT、BBS、 FMA评分的相关性分析

3 讨论

脑卒中已成为成年人致死和致残的首要原因[10]，卒中后可出现呼吸功能障碍，表现为吸气肌和呼气肌耐力下降、自主咳嗽受损、胸廓运动改变等[11]。随着心肺康复的发展，卒中后呼吸功能障碍逐渐受到重视。卒中后可累及呼吸中枢，出现呼吸模式、频率和节奏的改变[12]。另外，由于脑卒中患者需长期卧床，容易引起呼吸肌肌力下降，从而影响肺通气和肺换气。Jung等[13]研究发现，与健康人相比，脑卒中患者可出现膈肌运动和肺功能的下降，呼吸肌力量只有健康人的50%左右。脑卒中患者呼吸功能障碍可能会引起有氧运动耐力和咳嗽的有效性降低，导致频繁的呼吸道感染，从而增加发病率、死亡率和住院率。脑卒中患者的功能训练通常侧重于运动功能的恢复，其中20%的康复训练侧重于对受损肢体进行简单的锻炼，以改善运动功能，其余80%涉及诸如步行、坐位和站立等功能性任务[14]。然而，常规的康复训练可能无法充分地增强肺功能。因此，为脑卒中患者提供呼吸训练以改善肺功能是非常重要的。

正常通气的维持有赖于神经肌肉系统的完整功能，尽管肺部正常，但当疾病影响神经系统、肌肉或胸腔时，就会出现通气障碍。由于脑卒中患者的躯干肌群选择性丧失，导致患者无法将脊柱稳定在直立的位置，在这种情况下腹部肌肉是单独使用的，并没有上躯干的帮助来移动脊柱。因此，当单侧使用腹部肌肉进行侧摆或旋转时，个体不能保持躯干的伸展，这种变化存在于与姿势控制维持的相关肌肉中，也存在于与呼吸相关的肌肉中[15]。因此，瘫痪一侧的膈肌、肋间内肌和腹部肌肉等，可使患者姿势和运动控制异常，并可能导致功能性运动障碍。

有学者发现，脑卒中患者的吸气肌训练与躯干的稳定性和运动能力有关，表明治疗师必须考虑吸气肌训练以及运动训练以改善患者的机体功能[16]。Lee等[3]对24例脑卒中患者进行呼吸功能训练，结果显示呼吸训练能有效地改善脑卒中患者躯干控制、肺功能和躯干肌肉活动。Yoo等[14]发现，对脑卒中患者进行为期3周的床旁呼吸肌训练，结果发现其对患者的肺功能和卒中后肢体功能有显著的短期效果，并且降低卒中相关肺炎的风险，可能与其能提高呼吸肌力量和耐力，改善咳嗽和吞咽能力有关。在核心稳定中，呼吸肌也是躯干肌肉系统中的一部分，因此强化以呼吸肌为主的肌肉力量，可以增强躯体的肢体功能[17]。其中，膈肌既是主要的呼吸肌，也是参与躯体平衡的重要肌肉，当核心肌群(如腹直肌、竖脊肌和腹横肌等)的稳定性受到干扰时，可通过膈肌的收缩提高躯体的稳定性。

本研究发现，观察组的肺功能指标(FVC、FEVl及PEF)、TCT、BBS及FMA评分均较治疗前及对照组有所提高，表明了联合疗法能有效地改善患者的肺功能和运动功能，这与以往研究一致[3,18-19]。原因可能是通过呼吸训练纠正异常的呼吸模式，增加心肺功能，从而改善骨骼肌的血流量，增加了肢体的运动耐力[20]。另外，呼吸训练可增加腹腔压力，提高核心肌群力量和躯干控制能力，而躯干控制的提高能进一步增强躯体的平衡能力，进一步改善卒中患者的运动功能。本研究的主要目的是加强呼吸肌的力量以改善卒中患者躯干的稳定性，特别是通过抵抗吸气和呼气而自动收缩横膈和横膈肌。另外，相关性分析结果显示，运动功能的改善与肺功能具有正相关性，进一步证明了进行性呼吸肌训练可能有利于脑卒中患者的功能恢复。

综上所述，进行性呼吸肌训练联合常规康复训练对脑卒中偏瘫患者的功能康复有一定的改善作用。但需要指出的是，本研究存在诸多不足，如总样本量偏少，缺乏长期随访,如何选择合适的呼吸训练处方等。在以后工作中需要进一步加大样本量，增加长期随访及完善实验设计。