肝癌介入患者安宁影响因素的结构方程分析

陈瑜 黄道琼 俞人悦 贺彩芳 孙彩霞

[摘要] 目的 了解影响肝癌介入患者安宁的因素及影响程度。 方法 选择2018年1月至2020年1月期间在我院介入科行介入手术的患者，收集202例患者的焦虑程度、抑郁程度、恐惧程度、病程长短、疼痛程度、不适程度、经济收入、家庭负担、就医负担、活动能力、病耻感及社会支持12项数据，构建相应的结构方程。 结果 所建的结构方程符合预期构想，其中χ2自由度比CMIN/DF=1.700<3.000，近似误差均方根RMSEA=0.059<0.080，拟合优度指数GFI=0.944>0.900。安宁=0.398×经济收入-0.397×抑郁程度-0.286×家庭负担-0.264×就医负担-0.261×病耻感-0.239×焦虑程度-0.189×病程长短-0.142×不适程-0.110×疼痛程度+0.069×活动能力-0.060×恐惧程度+0.009×社会支持。 结论 所建的结构方程可供肝癌介入患者照护参考。

[关键词] 肝癌患者;介入治疗;患者安宁;结构方程;肝肿瘤;姑息疗法;患者舒适度;统计模型

[中图分类号] R735.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）32-0113-04

[Abstract] Objective To understand the factors influencing the hospice care of patients undergoing liver cancer intervention and their degree of impact. Methods Patients who underwent interventional surgery in the Interventional Department of our hospital from January 2018 to January 2020 were selected. 12 items of data of 202 patients were collected including anxiety degree， depression degree， fear degree， course of disease， pain degree， discomfort degree， economic income， family burden， medical care burden， activity ability， illness stigma and social support， so as to construct the corresponding structural equation. Results The constructed structural equation conformed to the expected conception， in which the chi squre/degree of freedom ratio CMIN/DF=1.700<3.000. The root mean square error of approximation RMSEA=0.059<0.080， and the goodness-of-fit index GFI=0.944>0.900. Hospice care=0.398×economic income-0.397×depression degree-0.286×family burden-0.264×medical care burden -0.261×illness stigma -0.239×anxiety degree -0.189×course of disease -0.142×discomfort degree -0.110×pain degree+0.069× activity ability-0.060×fear degree +0.009×social support. Conclusion The constructed structural equation can be used as a reference for the care of patients undergoing liver cancer intervention.

[Key words] Patients with liver cancer; Interventional therapy; Patient hospice care; Structural equation; Liver tumors; Palliative therapy; Patient comfort; Statistical model

原發性肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一[1]，具有起病症状隐匿、发病初期症状不显著的特点。据调查，近年来，我国每年新发肝癌病例46.6万例，占全球总数的50%以上，给家庭和社会带来沉重的负担[2-4]。部分肝癌患者瘤体较大，不适合手术切除，可采取介入治疗[5]。介入治疗是把导管通过外周动脉血管延伸到肿瘤附近，使化疗药物直接作用于肝癌细胞，或者在肝癌附近灌注碘油、栓塞剂或明胶海绵，阻塞供应肝癌细胞的小血管，使肝癌细胞在人体内因缺血而坏死，以达到控制疾病进展、延长生命的目的[6]。肝癌介入患者通常需要多次手术，屡遭疾病、治疗、心理压力等打击，从而陷入痛苦境地，因此，如何减轻痛苦，提高安宁体验成为这类人群的主要照护目标[7-8]。本研究从生理、心理、经济、社会等因素考察影响这类患者不安宁的因素，构建相应的结构方程，解析各因素对患者安宁的影响程度，为减轻患者痛苦提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样的方法，抽取于2018年1月至2020年1月期间，在我院介入科行介入手术的患者。纳入标准：①经临床病理或影像学检查确诊为肝癌合并门脉癌栓[9];②预计生存期≥12个月;排除标准：①精神疾病、认知障碍、严重心肺脑功能衰竭及合并疼痛等严重并发症的患者;②年龄≥18岁。所选患者一般资料见表1。所有患者均签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 测量工具  ①问卷调查：客观内容有患者性别、年龄、病程长短等信息，病程长短是对疾病确诊后6个月内、12个月内、18个月内、24个月内、36个月内、48个月内、48个月以上分别赋值1～7分;主观内容有不适程度（患者觉得不舒服程度）、病耻感（患者自己觉得疾病带来的羞耻程度）、疼痛程度（疼痛对患者生活的影响程度）、经济收入（患者主觀感觉收入高低）、家庭负担（患者自己主观判断家庭经济负担）、就医负担（患者自己主观判断就医经济负担）、社会支持（患者自己主观判断社会支持程度），这些指标都根据认知心理学规律划分为7个等级，从轻微到严重分别赋值1～7分。②量表调查：分别采用焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS[10]、癌症复发恐惧量表FCRQ、日常活动能力评分评估患者的焦虑程度、抑郁程度、恐惧程度和活动能力。焦虑自评量表的Cronbach′s α系数0.777，抑郁自评量表Cronbach′s α系数0.782，癌症复发恐惧Cronbach′s α为0.86，Spearman Brown分半信度为0.89，重测信度为0.90。日常生活能力评定的α系数0.822。

1.2.2 调查方法  经本院医学伦理委员会同意后开展，调查时遵循知情同意原则，向研究对象说明研究的目的、意义和方法，并保证问卷结果对治疗无影响，研究者对问卷内容及人员信息保密，征得同意后在住院病房现场扫描问卷星，由研究对象自行填写，自动收集资料。共有210例患者参与，回收210份，剔除填写不完整的8份，最终回收有效调查表202份，有效回收率为96.2%。

1.3 结构方程的构建

根据临床工作经验和相关文献，本研究假设焦虑程度、抑郁程度、恐惧程度对患者的痛苦有直接影响，病程长短、疼痛程度、不适程度;经济收入、家庭负担、就医负担;活动能力、病耻感、社会支持对痛苦的影响分别存在中介效应。

1.4 统计学方法

运用AMOS 21.0软件构建结构方程模型，采用极大似然法分析，以χ2自由度比（CMIN/DF）<3.00，近似误差均方根（RMSEA）<0.080，拟合优度指数（GFI）>0.900，作为模型拟合效果判断依据。

2 结果

2.1 数据的正态性检验

选择AMOS 21.0软件相应菜单后进行各测量值的正态性检验，结果见表2。偏度系数与峰度系数的绝对值都<3，两系数检验的绝对值都>0.05，表明数据呈正态分布，满足结构方程建模要求。

2.2 结构方程拟合结果

经多次优化后，最终模型见图1。该模型的适配性检验结果如下：χ2自由度比CMIN/DF=1.700<3.000，近似误差均方根RMSEA=0.059<0.080，拟合优度指数GFI=0.944>0.900，模型拟合效果基本符合预期构想。

2.3 因子分析结果

从最终结构方程中导出各观察变量对隐藏变量的因子得分系数（表3），可得不安宁程度与12个观察变量间的多元线性方程，不安宁与安宁意义相反，因此可用不安宁的相反数来表示安宁程度，所以安宁=0.398×经济收入-0.397×抑郁程度-0.286×家庭负担-0.264×就医负担-0.261×病耻感-0.239×焦虑程度-0.189×病程长短-0.142×不适程度-0.110×疼痛程度+0.069×活动能力-0.060×恐惧程度+0.009×社会支持。

3 讨论

3.1 患者安宁

现代医疗技术虽然突飞猛进，但对于不少疾病还是无能为力，比如一些癌症，仍然无法彻底治愈，为此现代医学发展出缓和医疗，开展针对性的安宁疗护，尽可能地提高患者的生命质量[11]。安宁疗护已被用于乳腺癌[12]、肺癌[13]、肝癌[14]等癌症终末期患者的护理，对维护患者生命尊严，降低患者痛苦有明显的益处，获得较广泛的认同。研究发现，癌症患者的痛苦不仅发生在终末期，其实从癌症被确诊开始就会伴随着患者，尤其是那些生存期较长的癌症患者，应该尽可能早地关注患者的安宁，采取有效措施减少患者的痛苦。对于肝癌患者来说，如果无法切除瘤体，只能采用姑息治疗，常见的有肝动脉介入、射频等治疗技术，这些技术并不能彻底使患者康复，只能延长患者的生存期，患者仍旧生活在疾病带来的不适和治疗带来的副作用阴影中，处于恐惧焦虑、痛苦无助的状态里。既然无法使患者痊愈，那么提高生命质量，实现患者尽可能的安宁就成了这一阶段护理工作的主要追求。人们从各个角度去探讨如何提高患者的生命质量，包括止痛药、镇静药的使用，社会救助，灵性护理等，都取得一定的效果，如果能更大程度解析影响患者痛苦的主要因素，将更有利于开展针对性的护理，促进患者安宁。结构方程是多因素分析的有力工具，在安宁疗护中已有应用[15]，本研究根据结构方程理论对所观察的12项变量进行建模（图1），结果表明患者的焦虑程度、抑郁程度、恐惧程度、病程长短、疼痛程度、不适程度、经济收入、家庭负担、就医负担、活动能力、病耻感、社会支持都能影响患者的安宁，提示护理过程中可能需要这些指标的变化。

3.2 路径分析

安宁是评价肿瘤患者生命质量的关键指标，但受到很多因素影响[16]，而且人们目前对这些因素的了解还不够清晰，给照护策略的制定带来一定困难。路径分析属于多元线性回归，能挖掘多变量间的因果关系及其相关强度[17]。本研究以原发性肝癌介入患者为研究对象，收集了12项观察指标，并根据这些指标构建了相应的结构方程模型，模型的适配性检验结果表明，这个结构方程能基本满足不安宁程度与各观察变量之间关系的假设，从图1路径分析可见，焦虑程度、抑郁程度、恐惧程度可以解释不安宁程度，但也只能部分解释。病程长短、疼痛程度、不适程度通、经济收入、家庭负担、就医负担、活动能力、病耻感、社会支持对不安宁程度是间接解释，而且也只是部分解释。7对残差间存在互为因果关系，这也许跟本项研究收集的都是主观数据，患者的感受可能存在一定程度的重叠有关。

3.3 因子分析

因子分析有助于发现变量间的信息的重叠，含潜变量的结构方程具有降维功能，数据降维后有助于发现变量间的关系[18]。从图1可知，焦虑、抑郁、恐惧直接影响患者的痛苦体验，病程长短、疼痛程度、不适程度降维为疾病干扰，经济收入、家庭负担、就医负担降维为经济负担，活动能力、病耻感、社会支持降维为情绪体验，然后以疾病干扰、经济负担、情绪体验为潜变量影响患者的不安宁，而且不安宁程度、疾病干扰、经济负担、情绪体验4个潜变量间存在互为因果关系，标准化路径系数绝对值都>0.71，表明患者不安宁程度受到多因素的影响，且各因素间存在一定程度的相互作用，这与已有的研究基本相符[16，19]。研究结果也显示，如果用单一角度的量表或问卷不足以反映患者不安宁的因素，但用多角度的量表或问卷可能有重叠交叉的部分需要排除。

3.4 相关性分析

研究表明癌症患者的不安宁与患者的生理、心理、社会支持、功能、灵性需求未得到滿足密切相关[20-21]。笔者对此开展进一步的探讨，因为人类通常对负面的评价比正面的评价敏感，所以采用的量表和问卷都是针对不安宁的，安宁与不安宁是相反的含义，可用不安宁的相反数来表示安宁程度。根据表3结果，12项观察变量中对安宁程度有正向影响的分别是经济收入、活动能力和社会支持，其余9项都是负向影响。12项观察变量中因子得分系数>0.2的分别是经济收入（因子=0.398）、抑郁程度（因子=-0.397）、家庭负担（因子=-0.286）、就医负担（因子=-0.264）、病耻感（因子=-0.261）、焦虑程度（因子=-0.239），提示照护过程中需要重点关注这些因素，尤其要观察患者的抑郁、焦虑和病耻感程度。因子得分系数<0.1分别是社会支持（因子=0.009）、恐惧程度（因子=-0.060）、活动能力（因子=0.069），提示这些因子对患者的安宁影响程度相对较小，照护时投入的精力也可以相应减少。生存质量是延续护理的主要关注点[22-23]，针对性的开展护理，有助于及时化解患者烦恼，提高患者生存质量。

综上所述，本文根据12项变量构建了肝癌介入患者安宁相关的结构方程，研究结果可供照护时参考，但也存在样本局限和问卷不够精细的缺点，需要在后续研究中改进。

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（收稿日期：2021-01-25）