腹腔镜手术+孕三烯酮治疗子宫内膜异位症伴不孕症的疗效

张莉

[摘要] 目的 分析子宮内膜异位症（EMT）伴不孕症进行腹腔镜手术+孕三烯酮治疗的效果。 方法 选取2019年1月至2020年1月于山东省菏泽市牡丹人民医院治疗的EMT伴不孕症患者49例。以随机法为准，A组25例，予以腹腔镜手术+术后抗感染+孕三烯酮治疗;B组24例，予以腹腔镜手术+术后抗感染治疗，比较两组患者总有效率、子宫内膜厚度、VAS评分、性激素水平、治疗预后情况、不良反应发生情况及妊娠结局。结果 A组的总有效率为96.00%，高于B组的70.83%;治疗3个月后，A组的子宫内膜厚度小于B组，VAS评分低于B组，性激素水平低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组的输卵管通畅率高于B组，妊娠率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组的复发率接近B组，A组的不良反应总发生率略高于B组，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的良好妊娠结局率为88.24%，高于B组的44.44%，不良妊娠结局率为11.76%，低于B组的55.56%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 为EMT伴不孕症患者采取腹腔镜手术+孕三烯酮治疗能够恢复子宫功能，调节性激素水平，减轻痛感，且能提升输卵管通畅率和妊娠率，改善妊娠结局，同时不增加不良反应，安全性较佳。

[关键词] 子宫内膜异位症;不孕症;腹腔镜手术;孕三烯酮

[中图分类号] R711.71          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）32-0078-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of laparoscopic surgery and gestrinone for endometriosis （EMT） combined with infertility. Methods A total of 49 EMT patients with infertility who were treated in Heze Mudan People′s Hospital， Shandong Province from January 2019 to January 2020 were selected as subjects. According to the random method， 25 patients in group A were treated with laparoscopic surgery+postoperative anti-infection+gestrinone; 24 patients in group B were treated with laparoscopic surgery+postoperative anti-infection， and the total effective rate， endometrial thickness， VAS score， sex hormone level， treatment prognosis， incidence of adverse reactions and pregnancy outcome were compared between the two groups. Results The total effective rate of group A（96.00%） was higher than that of group B（70.83%）. After 3 months of treatment， the endometrial thickness， VAS score and sex hormone level in group A were lower than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The tubal patency rate of group A was higher than that of group B， and the pregnancy rate of group A was higher than that of group B， with statistically significant differences （P<0.05）. The recurrence rate of group A was close to that of group B， and the total incidence of adverse reaction rate of group A was slightly higher than that of group B， with no statistically significant differences （P>0.05）. The rate of good pregnancy outcome in group A （88.24%） was higher than that in group B （44.44%）， and the rate of adverse pregnancy outcome in group A （11.76%） was lower than that in group B （55.56%）， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery + gestrinone treatment for EMT patients with infertility can restore uterine function， regulate sex hormone levels， relieve pain， improve fallopian tube patency probability and pregnancy probability， improve pregnancy outcome， and show good safety， without increasing adverse reactions.

[Key words] Endometriosis; Infertility; Laparoscopic surgery; Gestrinone

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）表现为间质或腺体等子宫内膜组织生长于子宫内膜之外的其他部位，且生物活性较佳。其症状表现为痛经、间歇式下腹痛、不孕和月经紊乱等[1]。其属于良性病变，但受生物学行为影响，同样能够浸润周围组织，复发率较高。数据显示，EMT的2年内疾病复发率约是30%，而EMT患者中，伴有不孕症的几率约为35%，无法生育的几率约为40%。为此，临床认为应提升EMT伴不孕症的疾病根治性，尽量提升妊娠成功率，改善远期疗效。该合并症的治疗原则是将病灶去除、缓解疼痛感、促进患者生育和减少疾病复发等。在外科微创理念的影响下，该合并症的首选治疗方法为腹腔镜手术，而腹腔镜手术加药物治疗，被认为是现阶段该合并症的治疗金标准，其中以孕三烯酮较为常用。基于此，本研究选取2019年1月至2020年1月入院的EMT伴不孕症患者49例，用于分析腹腔镜手术+孕三烯酮的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月山东省菏泽市牡丹人民医院收治的EMT伴不孕症患者49例。根据随机法分组后，A组25例，年龄21～37岁，平均（29.24±1.42）岁;病程3～7年，平均（5.01±0.48）年。B组24例，年龄22～34岁，平均（29.02±1.24）岁;病程2～8年，平均（5.25±0.33）年。两组患者的年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①病理活检证实为EMT;②夫妻生活正常但不孕超过1年;③对本研究知情且同意。排除标准：①伴卵巢、盆腔和生殖道疾病者;②免疫因素合并不孕症者;③存在精神类疾病者;④不孕症病因是男方精液异常者[2]。本研究经医学伦理委员会审核后批准。

1.2 方法

兩组均行腹腔镜手术治疗，步骤为：月经结束3 d后，入院进行肠道准备，并予以气管插管全麻处理。协助患者保持截石位，将举宫器置入阴道后创建二氧化碳气腹，保持腹腔内压在11 mmHg。使用套管穿刺，共为4个穿刺孔，第1个孔位置在脐孔上缘，该孔直径为10 mm，将腹腔镜置入。第2个孔位置在脐部右麦氏点，直径同1孔。第3个孔位置在脐部左麦氏点偏上偏内约5 cm，其直径为5 mm。最后一孔位置在耻骨联合偏上3 cm，再偏左4 cm，其直径同3孔。对盆腔的粘连状态进行探查，对粘连组织进行分离并解除，使盆腔结构基本正常。若伴有卵巢囊肿，则切除囊肿组织后剥离，也可进行异位病灶电凝手术治疗。若合并伞端闭锁或输卵管粘连，则需要采取造口术或输卵管整形术。先后检查子宫后/前/侧壁、宫底及输卵管内口等组织形态。根据宫腔镜检查的结果，判断宫腔内情况，若合并息肉则予以诊刮术，若合并宫腔异常则采取宫腔粘连分离术等。处理好粘连与病灶后，使用亚甲蓝液测试输卵管畅通情况。将腹腔液吸净后用100 mL生理盐水行盆腔冲洗处理，制备5 mg糜蛋白酶（长春天诚药业，国药准字H22022843）、200 mL右旋糖酐（赤峰荣济堂药业，国药准字H15020789）和10 mg地塞米松（重庆莱美药业，国药准字H20080356）混合液，注入盆腔中以防再次粘连。两组术后抗感染治疗方法一致，即静脉滴注2 g先锋霉素Ⅵ（吉林济邦药业，国药准字H20053984），若青霉素过敏则静脉滴注400 mg的培福新（海口奇力制药，国药准字H20064003）和250 mL葡萄糖水混合液。B组不加用EMT对症治疗药物，A组在月经来潮首日加用孕三烯酮（北京紫竹药业，国药准字H19980020），每次剂量为2.5 mg，每周2次，连用3个月。

1.3 观察指标及评价标准

疗程结束后判断疗效，显著疗效：症状消失，输卵管造影可见单双侧通畅，B超可见盆腔包块完全吸收;初见疗效：症状基本消失，输卵管造影可见单侧输卵管通畅，B超可见盆腔包块体积缩小;未见疗效：症状无改善，输卵管造影可见双侧不通，B超可见盆腔包块未吸收[3]。

治疗前与治疗3个月后患者的子宫内膜厚度变化，经视觉模拟量表（VAS）测评疼痛度，分值介于0～10分，剧痛计10分，无痛计0分[4]。治疗前与治疗3个月后于清晨空腹状态下抽取患者静脉血3 mL，利用放射免疫法检测血清卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），利用化学发光法检测雌二醇（E2）[5]。治疗3个月后，评价患者的输卵管通畅率（插管并推注液体，未发现阻力，注射10～20 mL的亚甲蓝可见液体经伞端大量流入盆腔）[6]、妊娠率（B超可见孕囊）、复发率（B超检出EMT新病灶，或再次出现经期下腹痛和痛经等典型症状，复查结果一致于初发诊断结果）。记录治疗期间的乏力、失眠、头痛和胃部不适等不良反应。随访10个月，观察患者的妊娠结局，包括良好结局（自然分娩与剖宫产）和不良结局（自然流产、宫外孕）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总有效率比较

A组的总有效率为96.00%，高于B组的70.83%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者子宫内膜厚度和VAS评分比较

治疗前，两组子宫内膜厚度和VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月后，A组的子宫内膜厚度小于B组，A组的疼痛评分低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者性激素水平比较

治疗前，两组各项性激素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗3个月后，A组的性激素水平均低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗预后情况比较

A组的输卵管通畅率高于B组，复发率接近于B组，妊娠率高于B组，输卵管通畅率和妊娠率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组患者不良反应发生情况比较

A组的不良反应总发生率略高于B组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 两组患者妊娠结局比较

A组的良好妊娠结局率高于B组，不良妊娠结局率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

EMT的致病因素有盆腔内环境紊乱、盆腔组织多程度粘连、子宫内膜功能改变及卵巢功能异常等，其发病过程受内分泌和免疫因素等影响。基于以上发病机制，其在合并不孕症时病情相对复杂。该合并症的病因主要与输卵管等生殖系统机械性因素、内分泌与排卵等生理性因素相关。该合并症的病程较长，患者长时间遭受身心折磨，极容易导致心理性疾病，需要进行及时治疗。手术是该合并症的首选疗法，可以在确诊该合并症后拟定针对性手术方案，治疗目标是将EMT病灶完全清除，有效松解粘连，恢复盆腔结构与生理功能，进而提升受孕可能性。手术成功的关键是坚持显微手术治疗理念，完好恢复卵巢等生殖系统解剖结构，确保血管网完整，避免二次粘连[7-8]。基于以上理念，临床多采取腹腔镜手术，其创伤性小，对于生理结构的干扰性小，便于术后康复[9]。临床实践证实，腹腔镜手术能够有效根治EMT病灶，但对于不孕症的改善效果有限，且EMT患者的血液和腹腔液中含有多种炎症细胞，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等[10-11]。同时伴有谷胱甘肽过氧化物酶含量显著降低等表现，这会对胚胎以及卵子造成毒性作用。为此，临床建议在术后联合促性腺激素有效释放激素激动剂（Gonado-tropin-releasing hormone agonist，GnRHa）[12]。孕三烯酮是应用率较高的GnRHa药物，其治疗功效为抗雌激素与孕激素，其所含有的雄激素活性可以减少促性腺激素的实际释放量，有效抑制卵巢的分泌能力，进而降低血液中的孕/雌激素水平。该药物可高效作用在子宫内膜部位，进而发挥抗孕/雌激素效应，加快子宫内膜的萎缩过程[13-14]。但其长期用药可能会影响卵巢功能，建议用药时间为3～6个月，本研究用药3个月，未见卵巢功能受损[15]。在用药前需要先明确了解患者的用药史和既往病史，确保患者无用药禁忌。用药过程中应严格监测患者反应，若有异常立即处理，预防不良事件发生。

A组的总有效率为96.00%，高于B组的70.83%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗3个月后，A组的子宫内膜厚度较B组缩小，疼痛评分较B组降低，性激素水平较B组下降，差异有统计学意义（P<0.05）。A组的输卵管通畅率为88.00%，高于B组的54.17%;A组的妊娠率为68.00%，高于B组的37.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。A组的复发率为4.00%，B组为8.33%;A组的不良反应总发生率为12.00%，B组为8.33%，差异无统计学意义（P>0.05）。A组的良好妊娠结局率为88.24%，高于B组的44.44%;A组的不良妊娠结局率为11.76%，低于B组的55.56%，差异有统计学意义（P<0.05）。EMT患者多伴有痛经等表现，会使子宫呈不均匀性增大改变，且患者的月经周期紊乱，也可能导致子宫内膜增厚。腹腔镜手术可以排除子宫内膜增厚原因，进而降低其厚度。EMT患者多伴有疼痛和性激素分泌紊乱等表现，腹腔镜手术的微创性可以减轻痛感，而术后使用孕三烯酮治疗可以调节激素分泌。两种治疗方式联合可以疏通输卵管，进而提高妊娠成功率。且孕三烯酮的临床用药时间较长，经验丰富，具有明确的用药方法指导，不容易导致不良反应，可以优化妊娠结局。

综上所述，腹腔镜手术+孕三烯酮治疗可以作为EMT伴不孕症的首选疗法，可以快速降低雌激素数值，联合腹腔镜手术可以改善子宫功能，改善预后，且不会增加不良反应，可行性高。

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（收稿日期：2021-05-22）