肾活检1 912例病理疾病谱与临床诊断相关性分析

谢 姗，王 娟，江 肖，李春旭，徐兴欣

肾脏疾病是一种常见的慢性疾病，多数患者早期发病较为隐匿，发展至终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)时会严重影响患者生活。在肾脏疾病早期诊断中，通过肾脏病理检查，不仅可以及时做出准确诊断，还可以明确掌握患者肾脏的病变情况，有效减轻患者治疗过程中的经济负担[1]。随着免疫技术和超微病理的发展，肾活检的开展日益普及，有关病理疾病谱分析的研究也不断增多。有文献表明不同国家、地区及人种中，肾脏疾病病理类型分布存在较大差异，这可能与基因、地域、环境、医疗水平等有关[2]。将不同地域的肾活检病理类型进行统计分类，能够更好的了解疾病的流行病学特点。本文对1 912例肾活检病理构成进行回顾性分析，探讨肾脏病理疾病谱分布特点。

1 材料与方法

1.1 材料收集2016年6月～2019年6月安徽医科大学第一附属医院行肾活检患者合计1 935例，排除12例信息不完整病例和11例肾移植病例，最终将1 912例肾活检病理结果纳入分析。其中男性923例(48.3%)，女性989例(51.7%)，男女比为1 ∶1.07，平均年龄(39.73±14.93)岁。根据年龄分组：儿童组91例(<15岁)，青年组697例(15～35岁)，中年组930例(36～59岁)，老年组194例(>59岁)。

1.2 经皮穿刺肾活检术前完善血常规、尿常规、24 h尿生化、凝血功能、肝肾功能、肾脏彩超等检查，排除肾活检禁忌症后，均采用俯卧位行B超实时引导下穿刺枪肾活检术，穿刺针购自美国BARD公司，穿刺点为肾下级，取2条肾组织送检，体视镜下查看，并确认取到10个及以上完整肾小球。

1.3 病理检查肾组织冷冻切片经免疫荧光染色(IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fib、Alb、κ、λ、HbsAg、HbcAg)，石蜡切片经HE、PAS、PASM、Masson、刚果红染色，超薄切片经电子显微镜观察后明确病理诊断。

1.4 病理诊断参考WHO(1995)肾小球疾病组织学分型及个别疾病相应标准[3]和2009年国内制定的肾活检诊断标准[4]，以及一些分类方法的近期文献进行病理分类。

2 结果

2.1 病理类型分布本组1 912例肾活检患者病理类型以原发性肾小球病(primary glomerulonephritis, PGN)为主(74.3%)，其后依次为继发性肾小球肾病(secondary glomerulonephritis, SGN)(22.3%)、小管及小管间质疾病(tubulo-interstitial nephropathy, TIN)(2.8%)、遗传性肾病(hereditary glomeruler diseases, HGD)(0.1%)、血管相关性肾炎(vascular-associated glomerulonephritis, V-GN)(0.5%)。

2.2 PGN与SGN构成分布PGN患者病理类型按构成比排序依次为IgA肾病(IgA nephropathy, IgAN)656例(40.9%)，膜性肾病(membranous nephropathy, MN)396例(27.9%)，微小病变型肾病(minimal change disease, MCD)203例(14.3%)，系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN)99例(6.9%)，局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)30例(2.1%)，新月体型肾炎(crescentic glomerulonephritis,Cre GN)17例(1.2%)，膜增生性肾小球肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN)12例(0.8%)，毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis, En PGN)4例(0.3%)，增生硬化性肾小球肾炎(proliferative sclerosing glomerulonephritis, PSGN)4例(0.3%)(表1)。SGN患者病理类型按构成比排序依次为，狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)179例(41.9%)，紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis, HSPN)120例(28.1%)，乙肝相关性肾炎(HBV-associated glomerulonephritis,HBV-GN)共51例(11.9%)，糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)共40例(9.4%)，单克隆免疫球蛋白沉积肾病共23例(5.4%)，代谢相关性肾病共13例(3.1%)，妊娠相关性肾小球肾炎共1例(0.2%)(表2)。

表1 PGN患者病理类型分布及其性别分布特征[n(%)]

表2 SGN患者病理类型分布及其性别分布特征[n(%)]

2.3 性别分布PGN中男性706例，女性715例，性别构成比差异无显著性(χ2=2.259，P=0.52，表1)。SGN中男性171例，女性256例，性别构成比差异有统计学意义(χ2=21.327，P<0.05)，以女性多见(表2)。

2.4 年龄分布PGN与SGN均以青中年患者多见，其中PGN青年患者510例(35.9%)，中年患者724例(51.7%)；SGN青年患者168例(39.3%)，中年患者174例(40.7%)。PGN与SGN在各年龄组中构成比差异均有统计学意义(χ2=39.476，P<0.05，表3、4)。

表3 PGN患者病理类型的年龄分布特征[n(%)]

表4 SGN患者病理类型的年龄分布特征[n(%)]

2.5 临床诊断PGN中最常见的临床诊断为肾病综合征(39%)，其后依次为慢性肾炎综合征(38%)、无症状尿检异常(9.9%)、慢性肾衰竭(9%)、急性肾损伤(0.8%)、其它(系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等继发性疾病)(3.3%)。其中肾病综合征患者病理类型以MN为主，占比54.9%；无症状尿检异常、慢性肾炎综合征、急性肾损伤、慢性肾衰竭患者病理类型均以IgAN为主，占比分别为59.3%、70.5%、50%、69.5%(表5)。

表5 PGN临床诊断与病理类型的关系[n(%)]

3 讨论

随着人们生活水平的提高和环境污染的加重，肾脏疾病的发病率日益增加。由于肾脏疾病多数起病隐匿，易被患者忽视，发展到ESRD时只能通过透析或肾移植才能维持生命，给患者身心带来极大的痛苦，因此肾脏疾病的早期诊断和有效治疗尤为重要。仅依靠临床症状及化验指标对肾脏疾病进行诊断是局限的、不准确的，通过肾活检可以对疾病的认识更加客观准确，且有研究证实老年患者行肾活检不会增加并发症的危险[5]。在强调精准医疗的当今，通过肾脏病理结合临床制定出个体化治疗方案，可以在疾病早期进行有效干预并延缓肾功能进行性衰竭，对于肾脏疾病的治疗及预后具有重要意义。

PGN是肾脏疾病中最常见的类型，因此关于PGN的研究具有重要意义。不同地域、不同种族的病理类型分布往往存在差异，可能与人种、风俗及饮食习惯等相关，如印度地区以MCD为主[6]，美国地区以FSGS为主[7]，而中国和韩国等亚洲国家以IgAN多见[8]。已有研究显示IgAN是国内最常见的病理类型，并且也是导致ESRD的重要病因[9]。本组资料显示，IgAN占比46.2%，以青年女性多发，这提示青年女性应警惕IgAN，一旦出现异常浮肿或尿检异常应及时就医，尽早诊断与治疗，可延缓或防止发展至ESRD[10-11]；MN为PGN中第二常见的病理类型，多发于中年男性，有数据显示其近年在疾病谱中占比呈上升趋势，可能与环境污染有关[12]。LN是SGN的主要病理类型，占比41.9%，同样以青年女性多发，其原因可能与该年龄段女性系统性红斑狼疮多发相关，提示育龄期女性尤其狼疮患者应警惕；HSPN占比28.1%，以儿童多发且无明显性别差异，其原因可能与儿童易发过敏性紫癜相关，并有文献报道多数患儿在过敏性紫癜发病后6个月即可出现肾损伤，因此患儿在紫癜首次发病后就应引起重视，定期进行尿检，避免病情迁延进展[13]。在本组中DN占比与文献报道不一致[14]，主要原因可能为多数DN早期患者未就诊于肾内科，肾活检穿刺率较低。

患者临床表现与病理类型也具有密切联系，从肾脏病理改变的角度考虑，如MN患者病理改变常表现为足细胞和足突损伤，导致肾小球基膜通透性增加，引起蛋白丢失，所以此类患者临床大多数表现为肾病综合征。在本组中，PGN患者最多见的临床诊断为肾病综合征(39%)，其次为慢性肾炎综合征(38%)。肾病综合征中最常见的病理类型为MN(56.9%)，与国内报道基本一致[15]；而慢性肾炎综合征、无症状尿检异常、慢性肾衰竭、急性肾损伤均以IgAN多见。临床诊断与病理类型的相关性统计可以有效的为临床提供指导，尤其对医疗不发达的地区，无法常规行穿刺活检患者的诊断与治疗具有重要意义。

本实验主要通过统计方法初步了解安徽医科大学第一附属医院单中心肾脏疾病谱的分布特点，旨在对肾脏疾病的流行病学分布进行更深的认识，为临床提供有效的指导。但本实验依旧存在部分不足：(1)部分罕见病病例数较少，无法进行统计学处理，后续研究中将联合多中心进行数据分析；(2)儿科与风湿科患者穿刺率较低，数据样本较少，后续将加强合作。