应用早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血的疗效探究

文平 张宁

脑动脉瘤(cerebral aneurysm,CA)是神经系统的常见疾病,一旦发生破裂出血,病情进展迅速快,随着时间的推移可对脑神经功能造成不可逆损伤,预后较差。临床研究显示,CA 破裂出血若未得到及时有效的治疗,二次出血率高达40%～50%,死亡率也随之升高［1］。CA的发病机制复杂,一般认为与动脉管壁的增生、动脉退行性改变等有关,发生破裂出血后病情凶险,易形成蛛网膜下腔血肿［2］。但临床对手术时机的选择仍存在争议。有研究认为,早期进行手术有助于快速止血,解除脑组织损伤［3］。也有研究认为,早期手术若处理不当,易引发脑水肿或其他损伤,反而不利于预后的改善［4］。随着显微外科技术的发展,在较小的颅脑创伤下即可完成精细操作,有效清除血肿,降低颅内压,引流脑脊液,减轻脑组织继发性损伤,有助于改善预后,减少病理产物对脑血管的刺激,降低脑血管痉挛等并发症发生率。本研究进一步分析早期显微手术夹闭瘤颈治疗CA 破裂出血的应用及疗效,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月～2019 年12 月在本院神经外科治疗的98 例CA 破裂患者为研究对象,随机分为观察组与对照组,各49 例。观察组男29 例,女20 例；年龄33～72 岁,平均年龄(52.6±10.5)岁；Hunt～Hess 分级：Ⅰ级11 例,Ⅱ级16 例,Ⅲ级13 例,Ⅳ级6 例,Ⅴ级3 例；动脉瘤部位：大脑前动脉瘤9 例,大脑中动脉瘤10 例,颈内-后交通动脉瘤13 例,前交通动脉瘤17 例。对照组男30 例,女19 例；年龄34～73 岁,平均年龄(52.2±10.3)岁；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级12 例,Ⅱ级17 例,Ⅲ级14 例,Ⅳ级5 例,Ⅴ级1 例；动脉瘤部位：大脑前动脉瘤8 例,大脑中动脉瘤9 例,颈内-后交通动脉瘤13 例,前交通动脉瘤19 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均经CT 血管成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等检查确诊为CA 破裂出血,伴有不同程度的蛛网膜下腔出血,其中22 例合并脑内血肿(颞叶血肿10 例,额叶直回血肿10 例),CA 直径在0.5～2.8 cm,平均直径(1.8±0.7)cm；排除合并其他脑血管疾病、凝血功能障碍、合并严重心肝肾疾病、恶性高血压、免疫系统疾病等。

1.2 方法 两组均行显微手术夹闭瘤颈术,观察组于发病72 h 内进行,对照组于发病72 h 后择期进行。术前完善CTA 或DSA 检查,确定CA 的部位、大小、出血情况、血肿情况、有无脑血管痉挛等,评估手术风险,排除手术禁忌。以大脑中动脉动脉瘤为例,患者取仰卧位,行气管插管全身麻醉。用头架固定头部,常规消毒、铺巾,选择翼点入路,常规切开头皮,钝性分离皮瓣,于冠状缝与颞上线的交界处上方钻取骨孔,铣去骨瓣,去除2/3 蝶骨嵴,暴露颅底；固定脑膜,“十”字或弧形剪开硬脑膜,打开侧裂池,挡开额叶,缓慢释放颅内压；置入显微镜,在镜下操作,沿颈内动脉找到大脑中动脉,发现瘤体后轻柔操作,分离暴露瘤颈,临时阻断供血动脉,选择适宜型号动脉瘤夹,完全夹闭供血动脉,若瘤夹位置不理想及时调整,一个瘤夹无法完全夹闭可采用多枚夹；松开临时阻断夹,检查载瘤动脉是否通畅,彻底止血,缝合硬脑膜,若脑组织肿胀明显者,不予复位骨瓣,若无明显肿胀者直接复位并固定骨瓣,逐层缝合头皮,无菌敷料覆盖,结束手术［5］。术后给予脱水降颅内压、抗血管痉挛、抗感染等综合治疗,密切监测生命体征及神经功能变化。

1.3 观察指标及判定标准 记录手术时间、术中出血量、住院时间；观察有无脑血管痉挛、脑积水、动脉瘤再破裂、颅内感染等并发症发生；术后14 d 评估MoCA 评分,评价手术时机对认知功能的影响,总分30 分,分为视觉与执行功能、注意力、语言、定向、延迟回忆、命名、抽象等维度,总分≥26 分为正常,总分＜26 分为认知功能障碍［6］。术后随访6 个月～1 年,根据格拉斯哥预后评分量表(GOS)评估远期疗效,GOS评分5 分为预后优,GOS 评分4 分为预后良,GOS 评分2～3 分为预后差,GOS 评分1 分为死亡［7］。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较 观察组手术时间(3.86±1.02)h、住院时间(13.09±3.27)d、术中出血量(75.64±12.73)ml 与 对照组的(3.97±0.98)h、(12.87±2.79)d、(76.21±14.01)ml 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组预后优良率比较 观察组预后优良率87.76%明显高于对照组的71.43%,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为10.20%,与对照组的14.29%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组术后14 d 的MoCA 评分比较 观察组术后14 d 的视觉与执行功能、注意力、语言、定向、延迟回忆以及MoCA 总分均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组命名、抽象评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表1 两组各项手术指标比较(±s)

表1 两组各项手术指标比较(±s)

注：两组比较,P＞0.05

表2 两组预后优良率及死亡率比较［n(%)］

表3 两组并发症发生率比较［n,n(%)］

表4 两组术后14 d 的MoCA 评分比较(±s,分)

表4 两组术后14 d 的MoCA 评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

CA 起病急骤、病情进展迅速,多于情绪激动、过度用力状态下诱发破裂出血。早期表现为呕吐、体温反复升高、头痛、颈项强直、腰背疼痛、大汗、Kernig征阳性等,病情进展后可致意识障碍、昏迷等,若未得到及时有效的治疗,病死率高达30%［8］。有少数患者在CA 破裂出血后因自身凝血因素可封闭破裂动脉,使出血停止、病情趋于稳定,但受到刺激又破裂出血,这类患者病情更为复杂难治,预后较差［9］。

临床对CA 破裂出血后的手术时机仍存在争议。大部分研究认为,CA 破裂出血后的再出血几率较高,再次出血的高峰期在出血后4～9 d,而早期手术治疗能降低CA 破裂再出血,有助于改善预后［10］。同时,早期清除血肿及病理产物可减少对脑血管的刺激,降低脑血管痉挛发生率。但也有部分研究认为,早期手术的风险较高,若处理不当可加重脑组织损伤,增加并发症发生率,反而不利用改善预后［11］。

近年来,神经外科显微技术发展迅速,显微手术夹闭瘤颈术在CA 破裂出血的治疗中逐步得到推广应用。早期显微手术夹闭瘤颈术能尽早清除脑出血和水肿,夹闭破裂动脉,恢复脑血流动力学,从而改善和促进脑神经功能的修复,有助于预后的改善。本研究中,观察组手术时间、住院时间、术中出血量与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组预后优良率87.76%明显高于对照组的71.43%,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组并发症发生率为10.20%,与对照组的14.29%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。充分证明早期行显微手术夹闭瘤颈术疗效更好,且不增加并发症发生率,手术风险低,安全性高,远期预后改善效果更佳。

临床研究显示,CA 破裂出血以及手术操作可操作大脑皮质结构及功能的损伤,造成认知障碍,主要表现为语言、记忆力、执行力等障碍,且反应速度、计算力、注意力明显下降［12］。本研究结果显示,观察组术后14 d 的视觉与执行功能、注意力、语言、定向、延迟回忆以及MoCA 总分均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组命名、抽象评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示早期手术后能减轻认知功能损伤,但认知功能障碍在短期内可能持续存在,需要一个恢复过程。

综上所述,早期显微手术夹闭瘤颈治疗CA 破裂出血的疗效确切,预后良好,并发症发生率低,对认知功能损伤小,值得在临床推广使用。