胆道排石合剂联合经皮经肝胆道硬镜碎石取石术治疗肝内胆管结石的效果

吴 健 朱亚青 陈 彬

广州中医药大学第一附属医院三外科，广东广州 510405

我国肝内胆管结石发病率高，肝内胆管结石是指位于左右肝管汇合部以上的胆管内结石[1]。由于肝内胆管结石分布的复杂性与广泛性，目前手术治疗策略并不能完全祛除肝胆管残留结石，国内术后残石率仍居高不下，为5.0%～19.5%[2]。经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）对肝内外胆管结石的治疗获得了良好效果，但PTCSL 术后结石复发率高，为9.0%～44.7%[3-6]，而且结石残留是影响复发的重要因素。因此，本研究将广州中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）院内制剂胆道排石合剂联合PTCSL 应用于肝内胆管结石的治疗中，并取得较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年11 月—2018 年12 月我院收治的63 例明确诊断为肝内胆管结石的患者。其中男34 例，女29 例；年龄38～84 岁，平均（65.0±10.8）岁。按照随机数字表法将其分为观察组（32 例）和对照组（31 例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均有胆道感染的临床症状，主要表现为发热、黄疸和右腹痛等。术前均行肝脏增强计算机断层扫描术（CT）检查或增强核磁共振（MR）检查及磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，排除肝内肿瘤，评估是否合并叶萎缩或胆管狭窄，根据结石部位、胆管扩张程度设计经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）穿刺部位及取石路径。所有患者在完善相关检查的同时给予积极抗感染、护肝等对症治疗。63 例患者术前先行PTCD 及胆汁培养后，根据患者全身情况择期行PTCSL。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 B 超仪、硬质胆道镜、高压水泵、气压弹道碎石或钬激光系统。

1.2.2 手术方法 术前B 超引导下经皮经肝穿刺目标胆管，置入8 F 的胆道外引流管。术中采取气管插管全麻，麻醉后导尿和留置胃管。先将亲水导丝经PTCD管置入肝内胆管，拔除PTCD 管，再次经亲水导丝置入扩张器，从8 F 扩张器开始逐级扩张窦道，逐次更换10、12、14、16 F。在进行16 F 扩张时将16 F 鞘管套在16 F 扩张器上一同送进目标胆管，使胆道通过鞘管与外界直接相通。更换扩张器或置入鞘管时必须全程在B 超实时监控下进行，确保其沿导丝进入胆管内，未伤及门静脉或肝动脉。经鞘管沿导丝置入胆道硬镜进行碎石取石。术毕从鞘管内置入相当口径的引流管进行胆道外引流，退出鞘管。对于未能当次手术取净结石的患者，术后2 个月可根据患者身体情况及复查CT 或MR 的结果再次行PTCSL 术。

1.3 研究方法

对照组行PTCSL 治疗，观察组在对照组的基础上，术后口服我院院内复方制剂胆道排石合剂（粤药制字Z20070852，成分：金钱草、威灵仙、茵陈、广木香、姜黄、郁金、积壳、柴胡、青皮），2 次/d，50 mL/次，分早晚两次温服，治疗6 个月。

1.4 观察指标

①两组术后再次行PTCSL 的次数以及1 年内复发率情况；②两组治疗过程中的术后第3、7 天以及术后2 个月PTCD 管引流胆汁量；③两组治疗2 个月后复查CT 或MR 评价两组的治疗效果，并将患者结石取净程度分为3 级[7]：A 级（结石完全取净），B 级（结石减少量≥50%），C 级（结石减少量<50%）

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，对两组各时间段术后PTCD 管引流胆汁量行两因素重复测量方差分析。计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后行PTCSL 的次数及1 年内复发率比较

观察组术后再次行PTCSL 的次数、1 年内的复发率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.2 两组术后PTCD 管胆汁引流量比较

整体分析发现，组间比较、时间点比较及交互作用比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：与术后第3 天比较，观察组术后第7 天、2 个月PTCD 管胆汁引流量增多，且术后2 个月多于术后第7 天，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），对照组各时间点PTCD 管胆汁引流量比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05）。组间比较：术后第3 天，两组PTCD 管胆汁引流量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后第7 天、2 个月观察组PTCD 管胆汁引流量均多于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表2 两组术后行PTCSL 的次数及1 年内复发率比较

表3 两组术后PTCD 管胆汁引流量比较（mL，）

表3 两组术后PTCD 管胆汁引流量比较（mL，）

注：与本组术后第3 天比较，*P ＜0.05；与本组术后第7 天比较，#P ＜0.05；与对照组同时间点比较，△P ＜0.05；PTCD：经皮经肝穿刺胆道引流术

2.3 两组结石取净程度的比较

观察组结石取净程度优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组结石取净程度的比较[例（%）]

2.4 不良反应

本研究中只有1 例病例在术中出现鞘管和导丝脱出肝脏，需要术中再次B 超引导穿刺置管。所有病例无腹腔内出血、胆漏、开腹手术等严重并发症发生。

3 讨论

肝内外胆管结石病是胆道外科的常见病，病因病理机制复杂，根治困难，结石残留率及复发率较高[8-9]。肝切除一直是肝内胆管结石的主要治疗手段[10-11]。由于肝内胆管结石可以局限在1 个或多个肝叶或者肝段，甚至肝内广泛分布[12]，而且多伴有肝内胆管狭窄，肝切除无法完全切除病灶及胆管狭窄，单凭外科手术治疗肝内胆管结石，术后残留结石在所难免。术后残留结石或结石复发，又进一步导致反复手术。所以即使手术技术和手术方式不断提高和改良，肝内胆管结石复发率仍高达4.2%～40.0%，再次手术率高达37.1%～74.4%[13]。

PTCSL 是在PTCD 的基础上，经窦道扩张后置入保护性鞘管获得1 个治疗的通道，胆道硬镜通过此通道进行反复取石，具有可重复性，直至结石取净为止，为多次手术造成的腹腔严重粘连或者不能耐受再手术患者提供了另一种治疗手段，一项实用且安全有效的微创技术，肝内胆管结石清除率可达80%～90%[14-16]。PTCD 穿刺成功后，根据患者情况先行胆道引流，可以减轻胆道压力和控制胆道感染，再择期在全麻下行窦道扩张术，扩张器可自8 F 开始逐步扩张至16 F，第1 次行PTCSL 不建议扩张超过16 F，超过16 F 会增加胆漏及胆道出血的风险。硬质胆道镜口径（2.8 mm）可以方便进入16 F 鞘管，通过的鞘管直达胆道内结石[17]。全部操作在鞘管和扩张胆管内进行，操作时器械不与窦道壁接触，不伤及窦道壁，减少或避免了术后出血和胆漏的并发症[18]。取石过程中配合气压胆道碎石或钬激光碎石系统进行碎石，同时使用高压水泵往胆管内注水，注意控制水压和流速，利用水流冲走结石，较大的碎石用取石网篮套出。遇到胆管狭窄，可使用硬质胆道镜、取石网篮直接扩张，或者球囊扩张后试行通过。对于胆道硬镜的视野盲区，可使用纤维胆道镜配合取石。在整个取石过程中，操作注意轻柔，切忌不可使用暴力，避免造成胆道出血[19]。此外不要追求1 次取净结石，手术时间过长及大量冲洗液进入胆管及肠道，会造成患者水中毒、低体温、细菌入血而引发感染甚至休克。此外，通过经皮经肝路径取石不会触动十二指肠乳头，避免术后胰腺炎，保留奥迪括约肌功能[20-21]。本研究中只有1 例病例在术中出现鞘管和导丝脱出肝脏，需要术中再次B 超引导穿刺置管。所有病例无腹腔内出血、胆漏、开腹手术等严重并发症发生。

本研究将我院院内制剂胆道排石剂联合PTCSL应用到了肝内胆管结石的治疗中，并将其与单纯进行PTCSL 的效果进行了比较。结果发现，两组患者术后2 个月复查CT 或MRCP 时，可见观察组结石取净程度优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），观察组术后行PTCSL 的次数比对照组明显减少，而且复发率低，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。观察组术后PTCD管引流胆汁量较对照组明显增多，有利于肝内小结石通过PTCD 管排出，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这可能与胆道排石合剂能够促进肝脏分泌胆汁有关，从而有利于结石的排出，减少PTCSL 手术次数，预防肝内胆管结石术后复发，减轻患者痛苦及经济压力。胆道排石剂中金钱草、威灵仙、茵陈为方中主药，三者合用具有清热化湿、利胆排石退黄之功效。配以柴胡、枳壳、郁金、木香、青皮、姜黄，全方共奏疏肝利胆、清热排石、化湿祛瘀之效[22]。胆道排石合剂属于清肝消炎利胆类中药，可以改善胆道的内环境，改善胆管壁的炎性改变，使结石与胆管壁的粘连松动，增加胆汁分泌，降低胆汁黏稠度，加快胆汁流速，加强肝胆管内冲洗作用[23-25]。PTCSL 碎石后肝内胆管有大量细小或者泥沙样结石残留，配合服用胆道排石合剂，增加胆汁分泌并稀释胆液，加快残留小结石通过胆道引流管或十二指肠排出。在临床实践中患者在服用胆道排石合剂以后，再次行PTCSL时术中可以明显发现胆管壁炎症情况较术前改善的现象，脓絮及残留结石也较术前减少。

综上所述，PTCSL 能有效清除肝内胆管结石，联合使用胆道排石合剂，可以促进胆汁分泌、稀释胆液、促进结石排出体外、降低手术次数和术后复发率，可以预防结石的复发，值得临床推广应用。