联合喜辽妥局部应用的标准化流程显著降低胺碘酮所致静脉炎的发病率

陈笑花，徐海燕

（上海市交通大学附属仁济医院附属宝山分院CCU，上海 200436）

胺碘酮是以Ⅲ类抗心律失常药物作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼有I、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用，广泛用于临床实践中，对于心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速治疗效果较佳[1]。在胺碘酮被广泛应用于临床的同时，在推荐的剂量范围内，静脉炎仍是与胺碘酮外周输注相关的重大并发症。静脉应用胺碘酮是通过外周导管给药的，在输液部位可引起轻度至重度血栓性静脉炎[2]，从而延长患者住院时间，增加住院费用。为防止因胺碘酮输注而引起静脉炎，首选中心静脉导管，但是并非总是可以通过中心静脉导管来给药，特别是在紧急情况下或短期内，而且，使用这种方法可能会使患者面临其他风险，例如血栓形成事件和机械并发症。如何最大程度地避免外周静脉滴注胺碘酮药物过程中降低静脉炎发病率及严重程度仍然是目前亟待解决的问题。喜辽妥，通用名是多磺酸粘多糖乳膏，主要成分是多磺酸粘多糖，全身、局部或皮肤应用可抑制微血管中血栓形成及血管周纤维蛋白沉积，降低局部静脉中的全血粘度，改善血管周组织的微循环和营养，促进水肿和血肿的吸收，刺激受损组织再生，有抗炎、抗渗出和促进伤口愈合的作用，且没有刺激性，药物安全性高。本研究的目的是观察在标准化流程管理中联合喜辽妥局部应用在防治外周静脉滴注胺碘酮药物所致静脉炎的应用效果。

1 材料与方法

1.1 实验设计

这是一项随机双盲安慰剂对照临床实验研究。选择2018年1月～2019年1月在我院CCU住院需要使用胺碘酮药物静脉输注治疗的患者作为研究人群。使用样本量公式计算，如果本研究的样本量为90%，α等于0.05，且损耗率为20%，则计算得出的样本量为每组至少20名患者。将纳入的患者按照入院先后顺序编号，随机抽取在信封中事先放入对照组）、实验组标签进行分组。参与研究人员事先不知道干预药物（药物和安慰剂）的种类。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准为：（1）需要使用胺碘酮药物静脉输注治疗；（2）年龄≥18岁；（3）对无过敏。排除标准为：（1）有多磺酸粘多糖过敏史者：（2）治疗前上肢静脉已发生静脉炎者；（3）在静脉使用胺碘酮治疗的同时还静脉输注其他容易导致静脉炎的药品；（4）严重心肺肝肾功能不全及其他严重急慢性躯体疾病；（5）患有自身免疫性疾病。

1.3 干预方法

对照组的患者采用的是常规的管理模式，也就是利用常规方法，根据医嘱予外周静脉穿刺并在穿刺点周围5 cm范围内涂抹凡士林软膏，适当按摩5～10 min，静脉滴注药物，按要求30 min-1h巡回一次，及时护理记录。药物滴注完毕后，外周静脉不予拔除，每日2次涂抹凡士林软膏直至停止输注胺碘酮。实验组使用的是标准化的管理流程进行外周静滴胺碘酮注射液，其中具体流程是：核对医嘱，确定无误后方可进行下一步；在用药之前告知患者药品可能会产生的不良反应，特别是静脉炎的表现，并签署用药告知书一式两份。同时对患者的情况进行评估，首先询问患者有无过敏史，是否有对胺碘酮过敏的情况。对患者年龄、静脉条件、病史等进行评估。评估之后选取合适的静脉、注射部位。静脉选取禁用下肢静脉，选取粗直、弹性良好。进行上肢留置针，留置针型号可选BD封闭式留置针24号后敷贴固定。在用药过程中，使用5%葡萄糖注射液20ml冲洗，在穿刺点周围5 cm范围内涂喜辽妥，量为3～5 cm长度的软膏，适当按摩5～10 min，充分渗透皮肤，通过渗入皮下组织预防胺碘酮所致的静脉损伤。用药时用5%葡萄糖注射液作为溶媒，浓度1.2 mg/ml～1.5 mg/ml，不超过2 mg/ml，外周留置针静脉滴注，滴注时注意控制滴速在1.5 mL～2 ml/min，同时密切观察患者是否有不良反应。如果患者无静脉炎发生，药物滴注结束后用5%葡萄糖注射液冲洗再拔针，并且每日2次在穿刺点周围涂抹喜辽妥，直至停止输注胺碘酮。对患者药物的反应进行观察，需要使用心电监护仪，每1 h左右巡视一次，监测患者的血压、脉搏、心跳以及穿刺部位的情况，如果在此期间患者发生静脉炎，则需要停止用药，用5%葡萄糖注射液冲洗拔针后再根据静脉炎分级对症处理。

1.4 评价指标

（1）患者的一般情况

患者的一般情况被设计成调查问卷，包括患者的性别、年龄、分配的群体（实验组或对照组）、诊断、基础疾病的类型。

（2）静脉炎的发生情况

按照美国静脉输液护理学会制定的标准，静脉炎分为5级。0级：皮表无症状；1级：输液部位皮肤发红，一般无疼痛症状；2级：输液部位皮肤红、轻度肿胀，中度疼痛；3级：局部肿胀、疼痛，皮表红色静脉改变，可触到条索样的硬物；4级：除了上述症状以外，穿刺点周围出现炎症、感染、渗出。

2 结 果

2.1 患者一般情况

按照纳入标准及排除标准共收入106例患者，采用随机对照的方法随机分为两组：对照组（52例）和实验组（54例），患者的一般情况中年龄、性别、BMI、吸烟史、高血压史、糖尿病史、静脉胺碘酮总剂量、穿刺部位等均没有显著差异（P＞0.05）（见表1）。对照组中静脉炎发病特点比较，结果显示患有静脉炎和未患有静脉炎的患者的年龄比较有明显差异（P＜0.05），并且高血压可能是胺碘酮所致静脉炎的危险因素（RR值1.500，95%CI：0.936-2.742），但P＞0.05（见表2）。

表1 两组一般情况对比[±s，n（%）]

表1 两组一般情况对比[±s，n（%）]

项目 对照组（n=52）实验组（n=54） P年龄（岁） 69.04±12.30 69.87±11.66 0.7214性别（男/女） 23/29 20/34 0.4508 BMI（kg/m2） 25.02±2.638 24.61±2.445 0.4104吸烟史（n（%））16（30.77）14（25.92） 0.5800高血压（n（%））36（69.23）41（75.92） 0.4395糖尿病（n（%））17（32.69）20（37.04） 0.6390胺碘酮总剂量（mg）1156±577.5 1194±754.2 0.7996穿刺位置手背（n（%）） 40（76.92）36（66.67） 0.2412手腕（n（%）） 5（9.62） 8（14.82） 0.4146前臂（n（%）） 4（7.69） 6（11.11） 0.5472肘关节（n（%）） 3（5.77） 4（7.41） 0.7342其他（n（%）） 0（0） 0（0）

表2 两组静脉炎比较[±s，n（%）]

表2 两组静脉炎比较[±s，n（%）]

项目 有静脉炎（n=35） 无静脉炎（n=17） P 相对危险度（RR）（95%CI）年龄（岁） 73.04±11.29 64.04±10.23 0.0077性别男16（69.57） 7（30.43） 0.7573 1.062（0.705，1.568）女19（65.52） 10（34.48） 0.7573 0.941（0.637，1.418）BMI 24.72±2.542 25.66±2.245 0.2005吸烟史 11（68.75） 5（31.25） 0.8825 1.031（0.638，1.498）高血压 27（75.00） 9（25.00） 0.0761 1.500（0.936，2.742）糖尿病 12（70.58） 5（29.42） 0.7252 1.074（0.680，1.557）穿刺部位手背 27（67.50） 13（32.50） 0.9570 1.013（0.690，1.783）其他 8（66.67） 4（33.33） 0.9570 0.987（0.560，1.449）

2.2 联合喜辽妥局部应用的标准化流程显著减少及减轻外周静脉滴注胺碘酮导致的静脉炎

在对照组中总共入组52例，采用常规的管理模式，最终发生1级静脉炎22例，2级10例，3级2例，4级1例，静脉炎总的发病率达到67.3%（35/52），2级以上静脉炎发病率占到17.3%（9/52）。而实验组共入组54例，其中发生1级静脉炎10例，无2～4级 静脉炎，静脉炎发生率18.5%，表明实验组在接受胺碘酮注射液的过程中，静脉炎的发病率及严重的程度均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P值均＜0.01）。

2.3 联合喜辽妥局部应用的标准化流程显著延缓外周静脉滴注胺碘酮导致的静脉炎发病时间

由于本次实验入组病例胺碘酮静脉治疗结束时间均在6d之内，故统一将观察终点定为因发生静脉炎需要更换留置针时间或因治疗结束统一终点时间为144 h。通过比较两组患者静脉炎发病时间，结果对照组患者的静脉炎发病时间在26.12±20.67 h，留置针中位生存时间在48（16,144）h,在静脉滴注胺碘酮2h后开始逐渐发生静脉炎而导致留置针的存活率逐渐降低，而实验组静脉炎发病时间为72.00±19.60 h，在静脉滴注胺碘酮的48 h内基本无静脉炎发生，而在48h后开始逐渐发生静脉炎而导致留置针的存活率逐渐降低，且直至停止胺碘酮静滴其静脉炎发病率＜50%,表明实验组显著延缓外周静脉炎滴注胺碘酮导致静脉炎的发病时间（P＜0.01）（图.1A）。比较两组累积风险曲线，对照组在静脉滴注胺碘酮2 h后累积风险曲线急剧上升，在实验组中，累积风险曲线上升较缓慢，较对照组危险度更低（P＜0.01）（图.1B）。

图1 对照组和实验组留置针存活率及累积风险曲线

A.对照组和实验组留置针存活率比较，采用COX回归分析。B.对照组和实验组留置针累积风险曲线比较，采用Logistic回归分析。

3 讨 论

在本研究中，对照组患有静脉炎和未患有静脉炎的患者的年龄比较有明显差异（P＜0.05），提示年龄可能是胺碘酮静脉炎的危险因素，但也有研究指出年龄不是胺碘酮静脉炎的危险因素，考虑到这种差异，有必要进行更大样本量的描述性研究以评估年龄与静脉炎发病率之间的关系。在本研究中，性别、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病、注射部位等未发现显著性差异，且在不同的研究中，这些因素的差异比较大，因此需要更大样本的流行病学调查来评估。需要指出的是，在本研究中，高血压患者胺碘酮静脉炎的相对危险度较高，可能是胺碘酮所致静脉炎的危险因素，但P＞0.05，需要更大样本量进一步评估高血压与胺碘酮静脉炎之间的关系。

在本实验中制定了本院的胺碘酮静脉炎标准化流程，但是由于单单标准化流程仍有38%的几率发生静脉炎，故寻求与其他药物或治疗方法联合的方法进一步降低静脉炎的发病率。在以往的研究中发现，其全身、局部或皮肤应用可抑制微血管中血栓形成及血管周纤维蛋白沉积，降低局部静脉中的全血粘度，改善血管周组织的微循环和营养，促进水肿和血肿的吸收，促进局部血液循环，刺激受损组织再生，有抗炎、抗渗出和促进伤口愈合的作用，因此在本实验中挑选含有多磺酸粘多糖的喜辽妥软膏作为预防和治疗胺碘酮所致静脉炎的药物。在本实验中护理中采用了标准化流程联合喜辽妥局部应用后，实验组患者静脉炎的发病率以及严重的程度明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而且静脉炎发生时间明显推迟（P＜0.05），表明结合喜辽妥静脉使用标准化的流程管理方法，能够最大程度地减少胺碘酮在注射过程中，患者出现的静脉炎现象，这样的护理工作对于提高患者的生活质量，减少并发症的发生，保证患者的康复有积极的作用。因此值得在临床护理中推广使用。

我们的研究存在一些局限性，即样本量小，研究持续时间短，势必有选择偏倚。建议对更大样本量，更长的时间进行进一步的研究。对于护理人员，应考虑探索预防因胺碘酮输注而引起的静脉炎的预防方法。

终上所述，在这项研究中显示，与对照组相比，实验组静脉滴注胺碘酮导致的静脉炎发病率及发病严重程度较小，且发生时间延迟。联合喜辽妥软膏局部应用的标准化流程，可减少静脉炎的发生率并有助于延缓其发生。但是，需要更多的研究来证实这一点。