自制粗银针触激脊神经根治疗腰椎间盘突出症临床研究
2021-01-23李胜强彭东海
李胜强,杨 靖,彭东海
(1.佛山市南海区第四人民医院,广东 佛山 528211;2.广东省第二荣军医院,广东 佛山 528211)
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年1月-2019年5月为广东省佛山市南海区第四人民医院康复科收治的门诊或住院患者共115例,经医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书,采用随机数字表法分为粗银针组58例,毫针组57例。粗银针组:男性32例,女性26例;年龄22~60岁,平均(42.79±7.32)岁;病程1~6月,平均(4.01±1.238)月;突出物矢状径在2~5 mm,平均(3.43±0.881) mm。毫针组:男性34例,女性23例;年龄20~59岁,平均(40.60±6.360)岁;病程1~6月,平均(4.41±1.077)月;突出物矢状径在2~5 mm,平均(3.70±0.906) mm。两组患者性别、年龄、病程、突出物矢状径等一般资料对比无明显差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准:①符合国家卫生部医疗服务标准专业委员会发布的《2011年卫生标准制(修)订项目计划》中的《腰椎间盘突出症诊断标准》;②年龄均在20~60岁,主要症状均是单侧腰痛,下肢放射痛、感觉异常;③CT扫描提示 L4-L5、L5-S1腰椎间盘突出,且突出物在2~5 mm,腰椎X线或核磁共振影像检查排除肿瘤、结核等极端特异疾病;④能够签署相关的书面知情同意书及配合随访期的检查。
排除标准:①为保证安全及疗效,急性期或3周内,慢性期且超过6月以上暂时未纳入治疗;②神经肌肉源性脊柱侧弯或神经退行性病变;③出血性疾病、未控制的糖尿病、心血管疾病或服用抗凝剂、抗血小板等药物;④有严重精神障碍,无法配合完成治疗疗程者。
1.3 治疗方法
两组病例均采用相同的入路及触激方法,均由负责人一人操作。术前两组均监测一般生命体征,完善血常规、肝肾功能、凝血功能等检测,以及腰部DR片等检查。
1.3.1 粗银针组治疗方法 粗银针组采用钝化了尖部的自制粗银针(规格:银针针身长15~18 cm,直径为1.1 mm)。定位(采用针灸针十字定位法):根据影像学检查、临床症状及体征,明确病变椎间隙,使用2个针灸针垂直放置于病变椎间隙的后正中线上,胶布固定后进行X线平片检查,根据检查结果的相关参数确定小关节内缘的横向距离,并用等比例法在人体表用碳素笔标记。体位:患者采取俯卧位,放置一枕头在下腹部使其增高 10~15 cm,调整高度以患者舒适为准,全身放松,头部转向左侧或右侧以确保呼吸道通畅。施术:进针部位消毒,术者位于患者患侧,双手持针垂直进针,在进针过程中当触及上下小关节突骨质时可向内微调针寻找小关节内侧缘,当针尖穿破黄韧带后无阻力感证明已进入侧隐窝中,这时可通过稍微摆动粗银针刺激神经根鞘膜,触激成功的判断标准为进针下肢出现患肢抬起或触电样放射感并不由自主地颤动。
1.3.2 毫针组治疗方法 毫针组采用与粗银针组相同的入路及触激方法,针具选取普通毫针(规格:针身长10 cm,直径为0.32 mm)。两组患者在触激成功后均留针30 min,术后将无菌纱块外敷于进针处,并嘱其卧床1 h,同时密切监测患者的心率、血氧、血氧饱和度等生命体征。隔日操作1次,10次为1个疗程。疗程结束后评定结果。
2 观察指标
(1)采用由日本骨科学会制定的JOA下腰痛评分表[6],主要包括自觉症状(步行能力、腰痛、下肢麻木及疼痛)、体征(直腿抬高、感觉、肌力)、日常生活动作及膀胱功能,在临床上可相对定量地评价腰椎间盘突出症患者的严重程度与改善情况。
(2)运用简化McGill疼痛量表对患者疼痛情况进行评定[7],该量表主要包括3个项目:疼痛分级指数(PRI)、目测类比定级法(VAS)及现有疼痛强度(PPI)。
(3)安全性观察:每次操作前2 h及操作结束时密切监测两组患者各项生命体征(心率、体温、呼吸、血压、血氧饱和度)及心电图,并及时记录观察;分别在治疗前24 h、治疗结束次日,对两组患者进行血常规、凝血功能、肝肾功能等检测,并及时记录对比。
其中,coordError、iouError和 classError分别代表预测数据与真实数据之间的坐标误差、IOU误差和分类误差,计算公式如下(5)(6)(7)所示。
分别于治疗前、治疗结束后次日、治疗后1个月对两组患者进行JOA 下腰痛评分表和简化McGill疼痛量表的评分,评分均由同一位经过培训、具有执业医师资质的医师进行评定、记录。
3 疗效评定
两组患者的临床疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准(1994年版)》[8]:痊愈:腰腿痛消失,直腿抬高试验70°以上,恢复原工作;好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善;无效:治疗前后症状体征无明显改善。
4 数据处理
5 结果
5.1 两组患者治疗前后JOA评分比较
两组患者治疗前JOA评分经t检验无明显差异(P>0.05);两组治疗后JOA评分均较治疗前明显升高(P<0.05)。采用重复测量方差分析对两组在不同时间点的重复测量(即分别比较治疗前、治疗后及治疗后1个月粗银针组和毫针组的JOA评分)结果显示:治疗前P=0.063>0.05,两组之间无统计学差异,而治疗后P=0.004、治疗后1个月P<0.01,说明两组在治疗后JOA评分组间存在显著的统计学差异,见表1。
表1 两组患者治疗前后JOA评分比较 分)
5.2 两组患者治疗前后McGill评分比较
由表2可看出,两组治疗前McGill评分经t检验,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组McGill评分均较治疗前明显下降,差异均具有统计学意义(P<0.05),采用重复测量方差分析对两组在不同时间点的重复测量(即分别比较治疗前、治疗后及治疗后1个月粗银针组和毫针组的McGill评分)结果显示:治疗前P=0.516>0.05,两组之间无统计学差异,而治疗后及治疗后1个月P<0.01,说明两组之间存在显著的统计学差异,见表2。
表2 两组患者治疗前后McGill评分比较 分)
5.3 两组临床疗效比较
粗银针组58例患者中总有效率为89.66%,而毫针组57例患者总有效率为80.70%,两组的临床疗效对比经Mann-WhineyU检验,P=0.048,差异具有统计意义,见表3。
表3 两组临床疗效比较 [n(%)]
6 安全性观察
在研究期间,两组患者均未出现晕针、血肿、低血糖等不良反应;治疗前后两组的一般生命体征(心率、体温、呼吸、血压、血氧饱和度等)及心电图均无明显改变(P>0.05);两组患者治疗前后的血常规、肝肾功能、凝血功能的各项指标均在正常范围内,均无明显改变(P>0.05),说明自制粗银针行脊神经触激术治疗腰椎间盘突出症是安全的。
7 讨论
腰椎间盘突出症是临床上常见的疾病,通常是由于在外力作用下,髓核组织从椎间盘破裂的纤维环处突出,炎性反应的化学刺激、微循环障碍或髓核突出处神经根的水肿引起腰痛、腿痛,治疗方案根据患者的具体临床表现及病情分级制定[9]。很多腰椎间盘突出症不会引起明显的症状,在对无神经压迫相关症状患者的研究中,近30%的患者在磁共振成像上有明显异常[10]。国际上对于有症状的腰椎间盘突出症患者的治疗主要是非手术治疗(无急性或进行性神经功能缺损),其中包括药物治疗、物理治疗和腰椎间注射等[11]。对于有症状的腰椎间盘突出症患者,若保守治疗无效,腰椎间盘切除术被认为是一个很好的选择,一些研究比较了腰椎间盘突出症的手术和非手术治疗,结果显示非手术治疗的临床治疗效果与手术无明显差异[12-13]。目前,我国临床采取的非手术治疗中,祖国传统医学方法治疗腰椎间盘突出症优势明显,比如针灸、银质针、小针刀、中药外敷、穴位注射、穴位埋线、浮针疗法等,因其操作简易、花费少、疗效佳等特点得以在临床推广。
神经触激术是采用不同的器具深刺到椎管外神经根出口,触激或刺穿入椎管内刺激神经根鞘膜,引起被刺激的神经产生应激反应和躲避动作,以达到局部组织恢复正常的临床治疗手段。脊髓神经刺激术用于治疗多种常见和不常见的疾病引起的慢性疼痛,包括椎板切除术后疼痛、糖尿病周围神经病变、四肢神经性疼痛、慢性顽固性腰腿痛和难治性心绞痛[14-15]。1967年,Shealy等[16]开始应用脊髓刺激术治疗腰椎疾病。1994年,Maclean[17]比较了难治性疼痛的神经刺激组和再次手术组的临床疗效,结果显示神经刺激在减轻疼痛方面优于再次手术,表明脊髓神经刺激在治疗难治性疼痛方面有着明显优势,但这种技术费用昂贵。1996年,国内也开始尝试将针刀椎管内脊神经根触激术用于腰椎间盘突出症的治疗中,并取得了较满意的效果。但因椎管内神经干刺激的技术要求较高,若操作不当,锐利的针刀伤及脊髓,就易造成严重的医疗事故。而椎管外的神经触激虽然在操作难度及危险性上不及椎管内神经刺激,但也存在一定风险,如尖锐的器具深刺到神经附近时,有可能因为定位不精准、刺激力度把握不当、刺激范围偏移等问题引起周围神经及血管的损伤,不仅会影响治疗效果,还可能引起医疗纠纷。而对于毫针神经触激,因毫针针体过细,经常会因为触激不够而最终导致神经触激失败。
因此,临床利用脊神经触激术治疗腰椎间盘突出症时,选择钝性的器具,不仅安全性较高,又能起到与针刀脊神经触激相同的效果,也避免了因针体过细而难以触激神经情况。笔者及研究团队在临床实践中广泛应用了自制的钝性粗银针治疗腰椎间盘突出症,并在以往病例研究中报道过钝性粗银针疗法的潜在用途和有益效果。在本课题中,针刺的部位是腰夹脊穴的位置,《难经·二十八难》曰:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里。”《灵枢·经脉》云:“膀胱足太阳之脉挟脊内,过髀枢,循髀外,从后廉下合胭中。以下贯踹内,出外踝之后,循京骨,至小指外侧。”故督脉与足太阳膀胱经的循行路线位于腰椎间盘突出症的病变部位:腰脊、下肢外侧及后侧。根据“经脉所过,主治所及”的循经取穴原则及病灶的局部取穴法,腰部华佗夹脊穴位于腰椎下脊椎中线旁开0.5寸,位于督脉与足太阳膀胱经之间。故针刺夹脊穴能联合督脉之别、督脉和足太阳膀胱经共同发挥作用,疏通腰部各经以达到气机调达、气血疏通、阴阳平和,从而实现“通则不痛”的最终目标。从现代医学的角度看,通过粗银针触激神经根鞘膜产生应激反应而躲避器械的刺激,这种躲避行为恰好使周围粘连的组织与神经分开,解除卡压,进而腰部及下肢的疼痛、麻木症状得以缓解。
在本课题中,治疗1个疗程后,粗银针组总有效率为89.66%,毫针组总有效率为80.70%,粗银针组明显优于毫针组。且两组在治疗后及随访期中的JOA评分及McGill评分比较,粗银针组均优于毫针组,说明通过自制的粗银针行脊神经触激术在改善腰椎间盘突出症患者的腰痛、下肢麻木疼痛、日常生活及腰部活动功能方面优于毫针组,显示出自制粗银针治疗此类疾病的临床应用优势。同时,在治疗前后两组安全性对比中,结果显示两组患者的一般生命体征、血常规、肝肾功能等均无明显改变,提示自制粗银针在触激脊神经过程中安全可行。
综上,通过自制粗银针行脊神经触激术能够减轻患者的疼痛,改善临床症状,具有一定的安全性,作为治疗腰椎间盘突出症的有效治疗方法,值得临床推广应用。