合并内踝后丘骨折的Pilon骨折内固定方式的选择

杨志刚，张 健，戴涟生

（江南大学附属医院骨科，无锡 江苏 214000）

Pilon骨折部分合并内外踝骨折，合并内踝后丘骨折的Pilon骨折术中对内踝后丘的处理方式会影响手术效果，术后发生皮肤软组织感染、创伤性关节炎等并发症的概率较高。笔者自2016年1月～2018年12月采用胫骨远端前外侧锁定钢板+空心螺钉内固定技术治疗合并内踝后丘的Pilon骨折46 例，取得良好疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组46例，男27例，女19例；年龄17～79岁，平均43.2岁。致伤原因：车祸伤26例，坠落伤20例。患者入院后均行踝关节CT检查明确合并内踝后丘骨折。骨折按AO分型：C1型15例，C2型18例，C3型13例。46例均为闭合性骨折且合并外踝骨折，手术时间在术后6～8天。

1.2 手术方法

采用腰麻，取仰卧位，患肢上止血带。先取外踝直切口，复位外踝骨折并予钢板螺钉固定。然后取踝正中切口，远端平行于第四跖骨，近端位于胫腓骨间。注意保护腓神经浅支，经骨折处作皮下隧道，仔细潜行剥离，复位胫骨远端关节面，恢复骨折对位对线后按标准植入胫骨远端前外侧锁定钢板及螺钉，术中透视确认骨折复位满意，内固定位置良好。最后取内踝偏后弧形切口，依次切开，显露内踝骨折处，注意保护踝管内神经血管，内踝前丘骨折块在行胫骨远端骨折固定时已行螺钉固定，若稳定性不佳，可予前后位空心螺钉固定。后丘骨折块予1～2枚2.4 mm的空心加压螺钉斜行固定，注意其他螺钉的阻挡，稳定性不足时可予1-0可吸收线缝合张力带固定。术后予踝关节支具固定患肢，常规术前30分钟抗生素静滴预防感染，消肿治疗7天，加强切口的换药处理。

2 结 果

本组46例患者均获随访，时间8-12个月。本组病例骨折均正常愈合，未出现切口感染、皮肤坏死、骨髓炎、骨折延迟愈合及畸形愈合等现象。末次随访疗效按Johner-Wruhs评分标准[1]评定，见表1。

表1 术后患者的Johner-Wruhs评分

典型病例：

57 岁女性，因“高处坠落伤一小时”入院。术前摄片检查（A、B）。入院后6 天手术，术后摄片检查（C、D）。

A

B

C

D

3 讨 论

Pilon骨折患者往往有高处坠落病史，患者足跟落地时踝关节内翻会导致内踝后丘骨折，由于其骨折块偏小，在诊断和处理时往往容易忽视。内踝后丘对踝关节稳定性有一定作用：踝关节深层胫距后韧带（dPTTL）起自内踝后丘及丘间沟，止于距骨内侧面后半部分，主要作用是限制距骨外翻倾斜和踝关节背伸，内踝后丘骨折时伴dPTTL损伤，如果不能在解剖位置恢复长度，会影响踝关节稳定性，增加创伤性关节炎的发生概率[2]。因此，内踝后丘的骨折块应尽量牢固固定。内踝后丘为踝管的内侧壁组成，踝管内有重要神经血管及肌腱的存在，故只能选用刺激性小的空心螺钉或克氏针固定。临床上处理合并内踝后丘骨折的Pilon骨折比较困难，特别易发生软组织坏死、感染，踝关节创伤性关节炎导致治疗效果不佳。骨折内固定方法的选择显得尤为重要。Pilon骨折在临床上比较常见，由于骨折复杂，关节面损伤，手术方式多种多样[3-8]。Pilon骨折患者使用胫骨远端前外侧锁定加压钢板内固定+植骨术得到广泛的应用，并取得较好的临床效果[9]。锁定加压钢板不剥离骨膜，极少破坏骨折端周围血运，保护了软组织的连续性及血液供应，促进了骨折愈合。对以内踝后丘骨折为主的Pilon骨折，或内踝后丘骨折块比较大的踝关节骨折，可以采用后侧入路，使用T型接骨板固定骨折块达到坚强固定的效果[10-12]。笔者研究的Pilon骨折以关节面损伤为主，同时合并内外踝骨折，固定Pilon骨折的同时行内踝后丘的骨折需行内踝偏后侧切口，显露骨折块，复位后予1-2枚空心螺钉固定。在此组26例患者中，笔者使用胫骨远端外侧锁定钢板+空心螺钉治疗合并内踝后丘骨折的Pilon骨折取得了较好的临床效果，优良率达91.6%，值得临床推广。