腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术对肝外胆管结石患者的疗效

汪传一，朱应丽

(河南科技大学第三附属医院/洛阳东方医院 a.普外科;b.消化内科，河南 洛阳 471000)

肝外胆管结石是外科常见疾病，与细菌感染有关，临床主要表现为寒战、高热、剑突下或右上腹阵发性绞痛、恶心、呕吐等，严重影响患者健康[1]。腹腔镜胆总管切开取石术是常用治疗措施，可有效清除结石，缓解感染病灶，促使胆管引流通畅，进而改善患者症状，但术后需留置引流管，影响患者术后活动。随着胆道镜技术的发展及临床应用，腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术利用胆道镜对结石的引导、定位作用取出结石，无需切开胆总管，逐渐用于胆囊结石的临床治疗[2]。本研究旨在探讨腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术对肝外胆管结石的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2019年5月洛阳东方医院收治的64例肝外胆管结石患者，依照手术方式将患者分为双镜联合组和单镜组，每组32例。双镜联合组男19例，女13例；年龄24～57岁，平均(40.73±7.79)岁；结石直径4～13 mm，平均(8.64±1.86)mm；病程5个月～6 a，平均(2.89±1.15)a。单镜组男17例，女15例；年龄25～58岁，平均(41.35±7.48)岁；结石直径5～12 mm，平均(8.87±1.27)mm；病程6个月～5 a，平均(2.64±0.98)a。两组患者上述资料(病程、结石直径、性别、年龄)差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经洛阳东方医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经CT、B超检查确诊为肝外胆管结石；②无肝功能异常、凝血功能异常，近6个月无手术史；③签署本研究知情同意书。(2)排除标准：①合并严重器官疾病、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎；②合并肝内胆管结石、上腹部手术史；③合并自身免疫性病、全身感染性病、恶性肿瘤；④合并胆总管狭窄、泥沙样结石；⑤妊娠期、哺乳期女性。

1.3 手术方法(1)单镜组接受腹腔镜胆总管切开取石术：全身麻醉，建立气腹，置入腹腔镜，分离胆囊三角区，于胆总管上端做0.5～1.6 cm纵向切口，置入导尿管，高压注水冲洗胆道，若结石无法完全冲出，用取石网篮取出结石，取石完成，留置T型引流管，缝合胆总管前壁，冲洗腹腔，放置引流管，常规抗感染治疗。(2)双镜联合组接受腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术：全身麻醉，建立气腹，腹腔镜下推起(右后上方)胆囊，分离胆囊三角区，暴露胆囊管，夹闭、离断胆囊管远端，以分离钳或探条行胆囊管扩张，由胆囊管置入纤维胆道镜，胆道镜引导下取出结石。体积较大等难取结石以碎石仪击碎取出，放置引流管，闭合切口，常规抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)手术相关指标：比较两组术中出血量、排气时间、手术时间、住院时间。(2)两组并发症发生情况。(3)炎症因子：采集患者空腹静脉血2 mL，静置30 min，2 500 r·min-1离心10 min，取上清液。采用酶联免疫吸附法测定两组患者血清白细胞介素(interleukin，IL)-8、IL-1β和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。

2 结果

2.1 手术相关指标双镜联合组患者手术时间、住院时间、排气时间均短于单镜组，术中出血量少于单镜组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 并发症发生率双镜联合组患者胆道出血1例、急性腹膜炎1例；单镜组胆道出血4例、胆汁漏3例、急性腹膜炎2例。双镜联合组并发症发生率为6.25%(2/32)，低于单镜组[28.13%(9/32)]，差异有统计学意义(χ2=5.379，P=0.020)。

2.3 血清炎症因子水平术后1 d及术后4 d双镜联合组患者血清IL-8、IL-1β和TNF-α水平均低于单镜组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平比较

3 讨论

调查研究显示，我国胆管结石患者中约31.1%属于肝外胆管结石，若未得到及时有效治疗可发展为化脓性胆管炎，严重影响患者健康及生存质量[3]。

腹腔镜胆总管切开取石术是目前临床上治疗肝外胆管结石的常用方法，可有效清除结石，改善患者症状，但术中需切开胆总管，易使胆汁流失，电解质平衡发生紊乱，进而影响患者胃肠消化功能，导致术后并发症频发，患者住院时间和恢复时间延长[4]。腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术利用胆道镜定位、引导作用，可有效提高患者结石清除率，改善患者病情，同时其术中经胆囊管行结石清除，保存胆总管完整性，从而避免消化液流失引发内环境紊乱，减轻切开胆总管及置管所造成的炎症反应，降低结石复发、胆总管狭窄风险，故可促进患者恢复，缩短住院时间。此外，术中多次进行钝性分离，能减轻胆管热损伤，进而可降低胆汁漏、胆管小穿孔等并发症发生风险[5]。韩明明等[6]研究指出，腹腔镜辅助经胆囊管探查取石术，充分利用了机体胆囊解剖特点，保留了部分括约肌功能，创伤小，安全性高，能大大缩短患者住院时间，减轻家庭经济负担。本研究结果显示，与单镜组比较，双镜联合组并发症发生率降低，住院时间、手术时间、排气时间缩短，术中出血量减少，可见腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术能缩短肝外胆管结石患者手术时间，减少术中出血，降低并发症发生风险，促进胃肠功能恢复，有助于患者康复。

手术创伤是评定外科治疗的重要标准之一，其中炎症因子为公认手术创伤间接反映指标，其水平与患者术后康复有密切关系[7]。IL-8、IL-1β和TNF-α为常见炎症因子。IL-8可趋化炎症细胞，调控炎症反应；IL-1β能促进IL-8的释放、分泌[8]。本研究发现，术后1 d、术后4 d双镜联合组血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平均低于单镜组，提示腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术可调控机体炎症因子水平，减轻手术创伤。腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术应注意：手术过程中胆道镜无法逆行观察肝总管，因此术前需经磁共振胰胆管成像或内镜逆行性胰胆管造影术检查定位；通过胆道镜清除结石后再行胆管造影，可确认胆管内是否有结石残留、胆总管下段通畅与否；胆囊管开口需绕过胆总管后方，位于胆总管后壁者、胆总管内多发结石、巨大结石者、肝内结石及胆管狭窄者不宜接受该手术。

综上所述，采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管取石术治疗肝外胆管结石，可有效缩短手术时间，且创伤小，患者术后胃肠功能恢复快，有利于患者康复。