显微镜下大骨窗开颅术治疗高血压性脑出血合并脑疝的临床效果

姚庆东

(濮阳市人民医院 神经外科，河南 濮阳 457000)

高血压性脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是高血压最严重的并发症之一，常发于50～70岁中老年群体[1]。随着患者脑出血血肿面积扩大，脑水肿加重，造成颅内压升高，最终引发脑疝。HCH合并脑疝起病急，病情发展迅速，致残、致死率高，患者预后极差，给家庭及社会带来沉重负担[2]。对于HCH合并脑疝患者，保守治疗难以取得理想效果，临床多采取手术治疗，术式较多，各有优劣。本研究选取2017年2月至2018年8月濮阳市人民医院收治的90例HCH合并脑疝患者作为研究对象，探讨显微镜下大骨窗开颅术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2018年8月濮阳市人民医院收治的90例HCH合并脑疝患者作为研究对象，依据手术方案分为对照组与观察组，各45例。对照组：男34例，女11例；年龄46～75岁，平均(60.87±6.91)岁；颅内出血量58～76 mL，平均(66.97±2.33) mL；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分3～8分，平均(5.88±1.18)分。观察组：男35例，女10例；年龄47～75岁，平均(61.59±6.63)岁；颅内出血量57～77 mL，平均(67.35±4.52)mL；GCS评分3～8分，平均(5.11±1.02)分。两组性别、年龄、颅内出血量、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合2016年《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》[3]中HCH诊断标准；②血肿量>60 mL，瞳孔散大。(2)排除标准：①有开颅手术史；②有手术禁忌证、糖尿病及心肝肾严重并发症；③小脑、脑干出血。

1.3 手术方法两组均接受降颅内压、醒脑、止血等常规治疗。对照组接受大骨窗开颅术，取仰卧位，全麻，取颧弓上方、耳屏前方1 cm处位置，沿耳廓上方至顶骨正中线切开，直至前额发际下，骨瓣大小约12 cm×14 cm，游离骨瓣，切开硬脑膜，暴露顶叶、颞叶、额叶，依照脑出血部位选择脑叶皮层造瘘，清除血肿，冲洗并关闭切口。观察组接受显微镜下大骨窗开颅术，取仰卧位，全麻，于改良翼点入路，去骨瓣方法同对照组，骨瓣大小>8 cm×8 cm，在显微镜下于颞中回、侧裂入路，进入血肿腔，清除血肿，并借助显微镜观察止血效果，止血满意，冲洗，关闭切口。两组术后均接受常规抗感染干预。

1.4 观察指标

1.4.1手术指标 包括术中出血量、手术时间、住院时间。

1.4.2神经功能缺损 比较患者术前及术后3、6、12周美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)总评分，包含面瘫、运动情况、共济运动等11个条目，总分42分，分值越高表明神经功能缺损越严重[4]。

1.4.3日常生活活动能力 以日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)量表测定，包括进食、洗澡、修饰、穿衣等项目，Ⅰ级为日常生活能力良好，不需依赖他人；Ⅱ级为有轻度功能障碍，生活基本自理；Ⅲ级为有中度功能障碍，日常生活需要一定帮助；Ⅳ级为有重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人；Ⅴ级为完全残疾，日常生活完全依赖他人。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为预后良好[5]。

1.4.4并发症 包括静脉炎、泌尿系统感染、下肢静脉血栓、肺部感染等。

2 结果

2.1 手术情况观察组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 神经功能缺损术前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6、12周，观察组NIHSS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后NIHSS评分比较分)

2.3 日常生活活动能力观察组剔除2例病死病例，对照组剔除8例病死病例。术后6个月，对照组日常生活活动能力Ⅰ级12例，Ⅱ级93例，Ⅲ级2例，Ⅳ级11例，Ⅴ级3例，观察组日常生活活动能力Ⅰ级21例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。观察组预后良好率[88.37%(38/43)]较对照组[62.16%(23/37)]高(χ2=7.544，P=0.006)。

2.4 并发症对照组出现2例静脉炎，1例泌尿系统感染，3例下肢静脉血栓，2例肺部感染；观察组出现1例下肢静脉血栓，1例肺部感染。观察组并发症发生率[4.65%(2/43)]较对照组[21.62%(8/37)]低(P<0.05)。

3 讨论

HCH合并脑疝属临床常见急症，若得不到及时有效救治，严重者危及生命。开颅术为首选术式，但单纯使用开颅术会对深部脑组织造成较大损伤，易对患者认知、语言、肢体运动功能造成影响，影响患者日常生活与工作。研究显示，显微镜下开颅手术能弥补单纯开颅术的不足，改善患者预后[6]。

与大骨窗开颅比较，显微镜下大骨窗开颅术优势如下[7]：(1)创伤小，利用无功能区，如侧裂池岛叶、颞中回入路，对脑组织及功能区的损伤较小；(2)照明良好、视野清晰，于显微镜下实施操作，能准确辨认脑组织、血肿边界，可减少副损伤，且能最大限度保留脑组织功能，减轻热辐射损伤；(3)能彻底清除血肿，避免血肿分解产物损害脑组织；(4)止血确定，可降低术后再出血风险；(5)手术步骤简化，能快速清除血肿，缩短手术时间，有效争取救治时间。本研究发现，观察组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组，术后并发症发生率低于对照组，提示显微镜下大骨窗开颅术治疗HCH合并脑疝患者，可减少术中出血量，缩短手术时间、住院时间，降低术后并发症发生率。本研究还发现，术后3、6、12周，观察组NIHSS评分均较对照组低，术后6个月，观察组预后良好率较对照组高，提示显微镜下大骨窗开颅术治疗HCH合并脑疝，可提高患者日常生活活动能力。采用显微镜下大骨窗开颅术时应注意：手术时间的选择十分重要，急性期血肿形成不稳定，难以有效止血，故不提倡超早期手术。

综上可知，显微镜下大骨窗开颅术治疗HCH合并脑疝，可减少术中出血量，缩短手术时间、住院时间，改善神经功能，提高日常生活活动能力，降低术后并发症发生率。