胆胃舒颗粒联合脐针治疗肝胆气滞型慢性胆囊炎的临床观察

2021-01-21郭玲珑陈建宏姜小艳张春虹李京伟黄彬

广州中医药大学学报 2021年2期

郭玲珑，陈建宏，姜小艳，张春虹，李京伟，黄彬

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东广州 510006；2.深圳市中医院，广东深圳 518000）

慢性胆囊炎是胆囊结石或急性胆囊炎反复发作所致的胆囊慢性炎症，与细菌感染、胆汁淤积、胰液反流胆管等因素密切相关[1]。国内研究[2]显示，成人慢性胆囊炎、胆囊结石患病率分别为0.78%～3.91%和2.3%～6.5%，且随年龄增长而不断上升，已成为影响人们生活质量的消化系统疾病之一。西医治疗慢性胆囊炎主要采用对症治疗，但疗效较差且容易复发[3]。中药治疗慢性胆囊炎疗效显著，复发率低，能有效抑制氧化应激和炎症反应，改善胃肠道功能和肝胆功能[4-5]。胆胃舒颗粒是深圳市中医院脾胃科所研制的中药制剂，在治疗慢性胆囊炎、胆囊息肉和预防胆囊结石等方面疗效显著，其机制可能与降低胆囊壁血管活性肠肽受体基因表达，促进胆囊收缩，增强胆汁排泄有关[6-7]。脐针是齐永教授发明的一种在脐部实行针刺的新型针刺方法，据临床观察，脐针治疗慢性胆囊炎有一定的优势[8]。基于此，本研究将胆胃舒颗粒与脐针疗法相结合，探讨其治疗肝胆气滞型慢性胆囊炎的临床疗效及对血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）和瘦素（LEP）水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2017年9月至2020年1 月深圳市中医院脾胃科门诊部收治的100 例肝胆气滞型慢性胆囊炎患者为研究对象，根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各50 例。本研究符合医学伦理学要求并通过深圳市中医院伦理委员会审核批准。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准按照《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》（2018年）[2]制定。①反复发作的右上腹不适或钝痛，可向右肩部放射；②伴有反酸、嗳气、烧心、恶心、腹胀、饭后饱胀等消化不良症状，进食油腻或高蛋白食物后加重；③病程特点为急性发作和缓解交替；④胆囊区有压痛和（或）叩击痛；⑤彩超表现为胆囊壁增厚（壁厚≥3 mm）、毛糙，胆囊体积缩小或正常，也可略有增大，可伴有胆囊结石；⑥胆囊造影可见胆囊缩小、胆囊收缩不良，可伴有胆囊结石。满足⑤或⑥再加①～④中任意2项便可确诊。

1.2.2 中医诊断标准按照《胆囊炎中医诊疗专家共识意见》（2017 年）[9]制定，中医证型为肝胆气滞型。主症:右胁胀痛或隐痛，症状随情绪转变而缓解或加重；次症:恶心、呕吐、嗳气、反酸、脘腹胀满，进食油腻食物后加重，舌淡红，苔薄白或腻，脉弦。主症加次症任意两项即可确诊。

1.3纳入标准①符合上述慢性胆囊炎诊断标准；②中医证型为肝胆气滞型；③年龄在30～70岁之间；④自愿参加本研究，并已签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①年龄＜30 岁或＞70 岁的患者；②合并有消化性溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎、肠梗阻、肝炎、肝胆肿瘤的患者；③急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔的患者；④伴有心脑肝肾等脏器损害及造血系统、免疫系统功能障碍的患者；⑤精神病患者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦治疗前1周采取其他治疗措施的患者；⑧依从性差，未按规定进行治疗，或因其他原因而脱落的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组给予口服胆胃舒颗粒治疗。用法:胆胃舒颗粒（深圳市中医院院内制剂；方药组成:柴胡15 g，白芍20 g，郁金15 g，三七5 g，香附15 g，黄芪15 g，白术15 g，海螵蛸20 g，金钱草15 g，鸡内金15 g，蒲公英15 g，甘草5 g；规格:每袋20 g），每次1袋，每天1次，晚餐后0.5 h用温开水冲服，疗程为1个月。

1.5.2 观察组给予胆胃舒颗粒联合脐针治疗。①中药治疗:与对照组相同。②脐针治疗:选用华佗牌0.25 mm × 0.25 mm 一次性无菌针灸针，取震、巽、离、坎位，平刺捻转进针15～22 mm，留针30 min，每周3次，疗程为1个月。

1.6观察指标

1.6.1 中医证候评分参考《胆囊炎中医诊疗专家共识意见》（2017 年）[9]制定，包括右上腹胀痛或隐痛、厌油腻、脘腹胀满、嗳气、舌质淡红、舌苔薄白或腻、脉弦。按照证候分级（0、Ι、Ⅱ、Ⅲ）分别计为0、1、2、3 分，分数与疾病严重程度呈正比。

1.6.2 胆囊功能分别于治疗前后测定胆囊壁厚度和胆囊收缩功能，胆囊壁厚度在空腹时使用B超测定，胆囊收缩功能=（脂肪餐后胆囊容积－餐前胆囊容积）/餐前胆囊容积×100%。

1.6.3 实验室指标在治疗前后分别抽取2 组患者的空腹静脉血，应用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清TNF-α和LEP水平。

1.7疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]，采用尼莫地平法计算:中医证候积分减少率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分× 100%。痊愈:中医证候积分减少≥95%，超声显示胆囊大小和功能、胆囊壁厚度恢复正常；显效:70%≤中医证候积分减少＜95%，超声提示胆囊大小和功能、胆囊壁厚度明显改善；有效:30%≤中医证候积分减少＜70%，超声提示胆囊大小和功能、胆囊壁厚度有所改善；无效:中医证候积分减少＜30%，症状、体征和超声检查均无明显改善。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（x ± s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用Fisher χ2检验。以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组慢性胆囊炎患者脱落情况及基线资料比较治疗期间，观察组与对照组均脱落2例，实际完成试验各48 例，占入组病例的96%。观察组48 例患者中，男35 例，女13 例；年龄32～68 岁，平均（49.35 ± 7.58）岁；病程3 个月～5 年，平均（21.63 ± 6.81）个月。对照组48 例患者中，男30 例，女18 例；年龄35～70 岁，平均（51.67 ±6.04）岁；病程3 个月～5 年，平均（23.56±4.52）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 2组慢性胆囊炎患者治疗前后中医证候评分比较表1 结果显示:治疗前，2 组患者的右上腹胀痛或隐痛、脘腹胀满、厌油腻、嗳气、舌质淡红、舌苔薄白或腻、脉弦等中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，2 组患者的各项中医证候评分均较治疗前明显降低（P ＜0.05），且观察组对各项中医证候评分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

2.3 2组慢性胆囊炎患者临床疗效比较表2结果显示:治疗1 个月后，观察组的总有效率为93.75%（45/48），对照组为79.17%（38/48），组间比较，观察组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.4 2组慢性胆囊炎患者治疗前后胆囊功能比较表3 结果显示:治疗前，2 组患者的胆囊壁厚度和胆囊收缩功能比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，2 组患者的胆囊壁厚度均较治疗前缩小，胆囊收缩功能均较治疗前增强（P ＜0.05），且观察组对胆囊壁厚度的缩小作用及对胆囊收缩功能的增强作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 2组慢性胆囊炎患者治疗前后中医证候评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores in chronic cholecystitis patients of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P ＜0.05，与治疗前比较；②P ＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组舌苔薄白或腻、脉弦2.19±0.57 1.23±0.43①②2.29±0.46 1.79±0.54①例数（例）48 48 48 48时间治疗前治疗后治疗前治疗后右上腹痛2.65±0.48 1.13±0.53①②2.54±0.50 1.81±0.64①脘腹胀满2.31±0.59 1.13±0.67①②2.23±0.47 1.58±0.54①厌油腻1.83±0.56 0.81±0.39①②1.92±0.45 1.15±0.36①嗳气2.13±0.44 1.10±0.43①②2.25±0.57 1.63±0.49①

表2 2组慢性胆囊炎患者临床疗效比较Table 2 Comparison of the clinical efficacy in chronic cholecystitis patients of the two groups before and after treatment [例（%）]

表3 2组慢性胆囊炎患者治疗前后胆囊功能比较Table 3 Comparison of the gallbladder fucntion in chronic cholecystitis patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P ＜0.05，与治疗前比较；②P ＜0.05，与对照组治疗后比较

胆囊收缩功能（%）39.33±2.50 60.44±4.19①②38.52±2.85 50.06±4.75①组别观察组对照组例数（例）48 48 48 48时间治疗前治疗后治疗前治疗后胆囊壁厚度（mm）3.56±0.65 2.31±0.59①②3.50±0.55 2.75±0.44①

2.5 2组慢性胆囊炎患者治疗前后血清TNF-α和LEP水平比较表4 结果显示:治疗前，2 组患者血清TNF-α 和LEP 水平比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，2 组患者血清TNF-α 和LEP 水平均较治疗前明显降低（P ＜0.05），且观察组对血清TNF-α 和LEP 水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

表4 2组慢性胆囊炎患者治疗前后血清TNF-α和LEP水平比较Table 4 Comparison of serum TNF-α and LEP levels in chronic cholecystitis patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P ＜0.05，与治疗前比较；②P ＜0.05，与对照组治疗后比较

LEP（μg·L-1）9.65±1.58 5.42±0.68①②9.67±1.45 7.05±0.72①组别观察组对照组例数（例）48 48 48 48时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α（ng·L-1）58.61±10.12 42.72±7.35①②58.50±10.38 51.21±7.47①

3 讨论

慢性胆囊炎是临床较为常见的一种消化系统疾病，可分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎患者无明显临床症状，较常见的症状为反复发作的右上腹不适或右上腹痛，进食油腻、高蛋白饮食后易发作。现代医学治疗结石性慢性胆囊炎以胆囊切除术为主要手段，而非结石性慢性胆囊炎则以抗感染、镇痛、调节电解质平衡等对症治疗为主。据国外报道，在胆囊切除术患者中，慢性胆囊炎占92.8%[11]。胆囊切除术不仅能引起胆道损伤、胆瘘、胃肠道损伤、感染、胆总管结石残留或复发等术后并发症，还有相当一部分患者会出现胆囊切除术后综合征[12]，而消炎抗菌西药则存在耐药及容易反复的缺点，因此，如何改善胆囊功能和炎症反应，降低复发率是治疗慢性胆囊炎的关键问题。

在祖国医学中，可将慢性胆囊炎归属于“胆胀”“胁痛”“腹痛”“黄疸”等范畴。《灵枢·胀论》记载:“胆胀者，胁下痛胀，口干苦，善太息。”不仅首次提出了胆胀这一名称，还描述了胆胀的症状。而《灵枢·邪气藏符病形》则更加详尽地描述了胆囊疾病的临床表现:“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”现代医家多认为，胆胀是由于气滞、血瘀、湿热等因素导致肝络失和，胆失通降，从而引起胁痛，治疗当以疏肝利胆、理气通腑为主[13]。《伤寒论》中的大柴胡汤、茵陈蒿汤、大陷胸汤均为治疗胆胀的有效方剂。据临床报道，娄静等[4]使用柴芍疏肝利胆排石汤治疗胆结石合并慢性胆囊炎患者疗效显著，不仅能有效缓解临床症状，还能改善肝胆脾胃功能，降低复发率。顾瑞等[14]利用柴胡桂枝干姜汤加味治疗胆热脾寒型慢性胆囊炎疗效确切，能减轻机体的炎症反应，改善胆囊和胃肠功能。赵润元等[5]采用柴金化瘀方治疗慢性胆囊炎，在症状评分、彩超及证候疗效、生活质量改善方面均明显优于消炎利胆片。陈静等[15]采用大柴胡颗粒治疗肝胆郁热型慢性胆囊炎安全有效，在中医证候评分、超声墨菲征变化和安全性方面均明显优于利胆片。

胆胃舒颗粒作为深圳市中医院研发的中药制剂，在临床上应用多年，治疗慢性胆囊炎（可伴有胆囊结石）、胆囊息肉疗效显著。本研究所用胆胃舒颗粒中，柴胡、香附疏肝解郁，郁金凉血散瘀，白芍敛阴柔肝，三七活血散瘀，黄芪、白术益气健脾，海螵蛸制酸止痛，金钱草利胆排石，鸡内金通淋化石，蒲公英清热利湿，全方合用，共奏疏肝利胆、活血健脾之功效。吴洪娟等[16]在临床研究中发现，金钱草水煎剂可缓解胆囊结石患者临床症状，减少结石数量和缩小结石体积，认为可能与其增加血清胆囊素收缩受体（CCK-A）、降低血管活性肠肽（VIP）水平有关。现代药理研究[17]表明，大黄能促进胆囊和胆管收缩，清除胆小管内淤积的胆汁，并使奥狄括约肌松弛，因而能促进胆汁排泄。周方[18]研究发现，大黄素能通过上调多药耐药相关蛋白3（MRP3）和P-糖蛋白（P-gp）的表达而减少胆汁酸的蓄积。莫湘等[19]研究发现，柴胡、郁金等清热利胆中药能下调血清TNF-α 和LEP水平，促进胆囊功能恢复。

脐针通过在脐部施行针术，从而达到平衡阴阳、祛除疾病的目的，一般分为压痛点进针法、皮下结节进针法、八卦定位进针法、五行生克制化进针法[20]。本研究在治疗慢性胆囊炎时选用的则是运用最广泛的八卦定位进针法，即是将人体脐部看作一个后天八卦图，震、巽分别对应肝、胆，根据“凡病源于脏，凡病落于脏”的原则，先针刺震、巽位，达到疏肝利胆通腑的作用。离、坎分别对应心、肾，离、坎并用，称作“水火既济”，由于脐部的解剖关系使任脉处于半交通半闭塞状态，任脉行至脐部时绕道而行，应用水火既济可交通心肾，疏通经络，因此，针刺离、坎可起到消炎利胆的作用。综上，治疗慢性胆囊炎选取震、巽、离、坎，可利胆通腑、交通心肾，与胆胃舒颗粒联合使用效果更佳。

现代医学研究认为，慢性胆囊炎与胆管动力异常、脂质代谢障碍密切相关[21]。TNF-α是由单核巨噬细胞产生的一种促炎细胞因子，广泛参与机体的免疫反应和炎症反应，TNF-α 升高可引起白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）等炎症因子的释放，并促使白细胞聚集于病灶处，进一步加重炎症反应。血清中的TNF-α 水平与疾病严重程度的关系已被证实[22]，可反映机体的炎症程度。瘦素是由脂肪细胞分泌的一种蛋白质分子肽类激素，研究[23]表明，瘦素可通过激活NF-κB 参与炎症反应，还可能通过调节脂质代谢从而参与慢性胆囊炎的发展，故可用来评估疾病的进展与预后。

本研究结果表明，观察组的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；同时，治疗后2 组的中医证候评分、胆囊壁厚度、血清TNF-α 和LEP 水平均显著低于治疗前，胆囊收缩功能显著优于治疗前，且观察组的各项指标改善情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。表明胆胃舒颗粒联合脐针治疗肝胆气滞型慢性胆囊炎比单独应用胆胃舒颗粒疗效更确切，其在改善胆囊收缩功能、缩小胆囊壁厚度、下调血清TNF-α和LEP水平等方面作用更明显。