益脾养肝方联合经皮射频消融术治疗乙型肝炎相关小肝癌的临床研究

2021-01-21刘永刚南然李京涛宋粉莉闫瑞娟魏海梁闫曙光

广州中医药大学学报 2021年2期

刘永刚，南然，李京涛，宋粉莉，闫瑞娟，魏海梁，闫曙光

（1.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000；2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

随着近年来对肝癌高危人群筛查的加强，以及肝脏特异性对比剂钆塞酸二钠的应用，临床上对于乙型肝炎相关小肝癌（简称小肝癌）的诊断率逐渐提高，按照1996 年肝移植Milan 标准[1]将小肝癌定义为单发的直径≤5 cm 的病灶，或病灶数目≤3 个，直径≤3 cm，并且不伴有血管浸润的肝癌。在小肝癌的治疗方面，射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）是应用最多、研究最多和疗效最好的局部治疗方法，该疗法具有患者痛苦小、创伤小、术后恢复较快等优点，已被列为小肝癌的根治性方法之一。中医药在肝癌的临床治疗方面发挥着重要作用，能够减轻临床症状，延长生存时间，提高生活质量。陕西省名中医常占杰教授提出肝癌的基本病机是“脾虚肝损、瘀毒互结”，据此拟定了益脾养肝方，临床用于治疗肝癌患者，常可取得较好的疗效。本研究进一步采用随机对照试验方法，观察益脾养肝方联合RFA 治疗小肝癌的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组收集2018年10月～2020年3 月在陕西中医药大学附属医院肝病科住院治疗的小肝癌患者，共42 例。按照就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为中药组22 例和对照组20 例。本研究符合医学伦理学要求并通过陕西中医药大学附属医院伦理委员会的审核批准。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准参照中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会颁布的《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[2]中的临床诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①符合小肝癌的诊断标准；②肝功能Child-Pugh 分级为A、B 级；③肿瘤均为原发新生病灶，未采用肝动脉栓塞化疗等其他治疗措施；④年龄18～65 岁；⑤自愿参加本次临床研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①肿瘤＞5 cm，或弥漫型肝癌，或伴有门静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓或远处转移的患者；②BCLC 分期为中晚期或终末期的患者；③年龄＞65 岁的患者；④合并有严重的肝功能损害，Child-Pugh 分级为C 级，或伴有严重黄疸、腹水、感染的患者；⑤合并有严重的心脑血管疾病、肾功能障碍、血液系统疾病或凝血机能严重减退，且无法纠正的患者；⑥合并有精神病的患者；⑦不同意参加本次临床研究的患者。

1.3治疗方案

1.3.1 基础保肝、抗炎、抗病毒和抗癌治疗 ①基础治疗:2 组患者均保持基础治疗，即嘱其禁饮酒、卧床休息、低盐低脂饮食。②抗病毒治疗:富马酸替诺福韦二吡呋酯片（成都倍特药业有限公司生产，批准文号:国药准字H20163436），口服，每天1 次，每次300 mg；或恩替卡韦分散片（江苏正大天晴药业集团生产，批准文号:国药准字H20100019）口服，每天1次，每次0.5 mg，患者原有的抗病毒治疗方案暂不更换。③保肝抗炎治疗:注射用谷胱甘肽（杭州澳亚生物技术有限公司生产，批准文号:国药准字H20060450）1.8 g 加入250 mL生理盐水或5%葡萄糖溶液静脉滴注；多烯磷脂酰胆碱注射液（成都天台山制药有限公司生产，批准文号:国药准字H20057684）10 mL 加入250 mL 5%葡萄糖溶液静脉滴注；④抗癌治疗:鸦胆子油注射液（江苏九旭药业有限公司生产，批准文号:国药准字Z19993152）20 mL，加入生理盐水250 mL，静脉滴注，每天1次。若患者入院后查肝功能提示转氨酶＞5×正常上限值（ULN）、总胆红素＞3×ULN 者，先给予保肝抗炎治疗，待肝功能恢复（转氨酶＜5×ULN、总胆红素＜3×ULN）后再纳入研究方案行RFA治疗。

1.3.2 对照组给予行RFA 干预治疗。操作方法:GY-8100射频消融仪，以B超作引导，标记体表穿刺点，用0.2%盐酸利多卡因注射液（石药银湖制药有限公司生产，批准文号:国药准字H14024045）穿刺点局部麻醉，将电极针沿着肿瘤的长径直插向肿瘤底部，设定好射频输出功率为135～150 W，严格控制电极范围以确认消融治疗的范围，进行消融治疗。注意避免电极针脚误伤邻近脏器及胆道血管，必要时使用生理盐水以达到水隔离的效果，保护重要脏器。治疗时间控制在10～15 min，消融结束后将针尖温度加热到75 ℃后再拔针，对穿刺部位可起到消融和止血的效果[3-4]。消融操作前和操作后均使用六氟化硫微泡（上海博莱科信谊药业股份有限公司生产，批准文号:国药准字J20130045）造影检查，以确定病灶位置和消融治疗的范围及效果。术后出现恶心呕吐、疼痛、发热者给予相应的对症处理。于治疗14 d后评价疗效。

1.3.3 中药组给予RFA 联合益脾养肝方治疗。①RFA 干预治疗同对照组。②中药治疗。益脾养肝方的方剂组成:黄芪30 g、党参15 g、白芍20 g、当归10 g、郁金10 g、熟地黄12 g、白花蛇舌草15 g、半枝莲15 g。随症加减:乏力显著者，加灵芝30 g、升麻3 g；胃脘部胀满者，加陈皮、厚朴各10 g；腹泻者，加炒白术20 g、薏苡仁20 g；便秘者，加生白术15 g；胁肋部疼痛者，加延胡索12 g；发热者，加柴胡15 g、黄芩6 g；恶心者，加姜半夏、陈皮各10 g。每日1 剂，常规煎煮2 次，合并2 次药液，共煎取300 mL，分早晚2 次服用。疗程为14 d。

1.4观察指标及疗效评定

1.4.1 中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]评定，观察症状包括肝区疼痛、乏力、发热、纳差、恶心呕吐等，按症状的无、轻、中、重4 级分别计0、1、2、3 分。观察2 组患者治疗前、治疗3 d 后和治疗14 d 后中医证候积分的变化情况。

1.4.2 肝脏生化指标观察2 组患者治疗前、治疗3 d 后和治疗14 d 后血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）等肝脏生化指标的变化情况。

1.4.3 肝脏肿瘤标志物观察2 组患者治疗前、和治疗14 d后甲胎蛋白（AFP）、高尔基体糖蛋白73（GP73）、岩藻糖苷酶（AFU）等肝脏肿瘤标志物水平的变化情况。

1.4.4 炎症因子观察2 组患者治疗前、治疗3 d后和治疗14 d 后血清超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎症因子水平的变化情况。

1.4.5 安全性评价观察2 组患者治疗前及治疗1 个月后血常规、肾功能和心电图的变化情况，以评估治疗的安全性。

1.5疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]，采用尼莫地平法计算证候积分减分率:证候积分减分率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。总体疗效判定标准[6]:①显效:临床症状和体征明显改善，证候积分减分率、肝功能、炎症因子及肿瘤标志物水平改善≥70%；②有效:临床症状及体征均好转，30%≤证候积分减分率、肝功能、炎症因子及肿瘤标志物水平改善＜70%；③无效:临床症状、体征均无明显改善，甚至加重，证候积分减分率、肝功能、炎症因子及肿瘤标志物水平改善＜30%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6统计方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（x ± s）表示，治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组小肝癌患者基线资料比较表1 结果显示:2 组患者的性别、年龄、病程、抗病毒史、肝功能Child-pugh 分级等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组小肝癌患者治疗前后肝脏生化指标比较表2 结果显示:治疗前，2 组患者的ALT、AST、TBIL、ALB 等肝脏生化指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，2 组患者的ALT、AST、TBIL 水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），ALB 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且对照组的ALT、AST水平升高更显著，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d 后，2 组患者的ALT、AST、TBIL 水平均较治疗3 d 后明显下降（P＜0.05），ALB 水平均较治疗3 d 后明显升高（P＜0.05），且中药组对ALT、AST、TBIL 水平的下降作用及对ALB 水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组小肝癌患者基线资料比较Table 1 Comparison of the baseline data of small liver cancer patients in the two groups（±s）

项目例数（例）性别（例）t/χ2值P值0.0750.785年龄（岁）乙肝病程（年）抗病毒史（年）腹水史（例）-0.227-0.623-0.379 0.016 0.820 0.528 0.704 0.901脾切除史（例）0.0160.901消化道出血史（例）0.0100.921肝性脑病史（例）0.2580.611肿瘤数目（例）1.0360.309肿瘤直径（例）0.7450.388 Child-Pugh分级（例）0.0470.829 BCLC分期（例）中药组22男∶18女∶4 49.1±7.2 17.9±7.6 8.2±3.7有∶3无∶19有∶3无∶19有∶2无∶20有∶2无∶20 1个∶12 2个∶9 3个∶1≤3 cm∶16 3～5 cm∶6 A∶15 B∶7 0～A2∶14 A3～A4∶8对照组20男∶17女∶3 49.3±7.3 16.4±6.7 7.9±3.4有∶3无∶17有∶3无∶17有∶2无∶18有∶1无∶19 1个∶14 2个∶6 3个∶0≤3 cm∶12 3～5 cm∶8 A∶13 B∶7 0～A2∶11 A3～A4∶9 0.3170.574

2.3 2组小肝癌患者治疗前后肝脏肿瘤标志物比较表3 结果显示:治疗前，2 组患者的AFP、GP73、AFU 等肿瘤标志物比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d 后，2 组患者的AFP、GP73、AFU 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且中药组对GP73、AFU 水平的降低作用明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。

表2 2组小肝癌患者治疗前后肝脏生化指标比较Table 2 Comparison of hepatic biochemical indicators of small liver cancer patients in the two groups（±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与治疗3 d后比较；③P＜0.01，与对照组同期比较

组别中药组对照组例数（例）22 22 22 20 20 20时间治疗前治疗3 d后治疗14 d后治疗前治疗3 d后治疗14 d后t值P值ALB（g∙L-1）37.73±3.80 32.48±2.96①42.85±2.55②③36.81±3.22 32.74±2.15①37.44±2.56②-4.246 0.000 ALT（U∙L-1）93.50±43.87 154.14±59.83①52.13±20.46②③97.05±48.40 175.25±75.88①71.10±23.73②-2.780 0.008 AST（U∙L-1）80.91±30.71 147.13±41.09①52.59±17.08②③74.85±27.33 162.75±55.19①85.05±27.17②-4.681 0.000 TBIL（mol∙L-1）28.77±9.24 44.00±13.61①23.61±5.02②③27.38±7.59 43.52±11.04①30.37±5.29②6.862 0.000

表3 2组小肝癌患者治疗前后肝脏肿瘤标志物比较Table 3 Comparison of liver tumor markers of small liver cancer patients in the two groups （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗14 d后比较

组别中药组对照组例数（例）22 22 20 20时间治疗前治疗14 d后治疗前治疗14 d后t值P值AFU（g∙L-1）61.73±15.50 35.95±9.29①②60.95±13.85 43.00±11.07①-2.349 0.024 AFP（U∙L-1）592.01±623.66 226.06±279.69①608.29±562.61 433.99±478.08①-1.740 0.090 GP73（U∙L-1）203.93±81.65 109.85±49.86①③209.90±75.39 158.11±47.51①-3.204 0.003

2.4 2组小肝癌患者治疗前后细胞炎症因子水平比较表4结果显示:治疗前，2组患者的TNF-α、hs-CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d后，2组患者的TNF-α、hs-CRP水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），但2 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d 后，2 组患者的TNF-α、hs-CRP 水平均较治疗3 d 后明显降低（P＜0.05），且中药组对TNF-α、hs-CRP水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组小肝癌患者治疗前后细胞炎症因子比较Table 4 Comparison of inflammatory factors of small liver cancer patients in the two groups（±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与治疗3 d 后比较；③P＜0.01，与对照组同期比较

Hs-CRP（mg∙L-1）3.96±1.95 10.53±3.64①3.46±1.68②③4.21±2.20 10.88±4.18①6.09±3.31②-3.283 0.002组别中药组对照组例数（例）22 22 22 20 20 20时间治疗前治疗3 d后治疗14 d后治疗前治疗3 d后治疗14 d后t值P值TNF-α（ng∙mL-1）0.84±0.39 2.02±1.02①0.68±0.17②③0.84±0.43 1.73±0.92①1.15±0.57②-3.702 0.001

2.5 2组小肝癌患者治疗前后中医证候积分比较表5 结果显示:治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，2 组患者的证候积分均较治疗前升高（P＜0.05），对照组略高于中药组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d 后，2 组患者的中医证候积分均较治疗3 d后明显下降（P＜0.05），且中药组的下降幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组小肝癌患者治疗前后中医证候积分比较Table 5 Comparison of TCM syndrome scores of small liver cancer patients in the two groups（±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与治疗3 d 后比较；③P＜0.01，与对照组同期比较

治疗14 d后2.68±1.17②③4.45±1.23②-4.764 0.000组别中药组对照组t值P值例数（例）22 20治疗前5.59±1.79 5.75±1.65-0.298 0.767治疗3 d后6.95±1.46①7.85±1.42①-2.006 0.052

2.6 2组小肝癌患者临床综合疗效比较表5结果显示:治疗14 d 后，中药组的总有效率为95.5%（21/22），对照组为70.0%（14/20）；组间比较，中药组的临床综合疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组小肝癌患者临床综合疗效比较Table 5 Comparison of comprehensive clinical efficacy of small liver cancer patients in the two groups[例（%）]

2.7安全性评价2 组患者治疗前后血常规、肾功能和心电图等均无明显异常变化，具有较高的的安全性。

3 讨论

“肝炎-肝硬化-肝癌前病变-肝癌”是慢性肝炎病情发展的主要病理过程，部分患者可在慢性肝炎的基础上直接发展形成肝癌。目前，肝癌已是我国第4 位的常见恶性肿瘤及第3 位的肿瘤致死病因[7]，严重威胁国民健康。因此，对于慢性肝病患者，临床防治要结合病史、家族史等综合因素定期筛查，以早期发现小肝癌病灶，并给予积极干预治疗，从而有效改善患者临床预后和提高患者生存率。射频消融术（RFA）是肝癌微创治疗的代表性治疗方式[8]，是一种物理热消融技术，经皮穿刺直接深入肿瘤组织内部，发挥热效应，从而杀灭肿瘤细胞，引发瘤体坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。该技术主要适用小肝癌的治疗，尤其是直径≤3 cm 的原发性小肝癌。亦有学者[9]研究发现，超声引导下RFA 治疗小肝癌效果确切，3～5 cm 肝癌采用手术切除联合局部RFA 治疗的效果良好，肿瘤直径＞5 cm 的肝癌患者采取RFA 治疗虽效果良好，但复发率较高。该研究虽然拓宽了RFA 在肝癌治疗中的应用范围，但在肿瘤的预后和复发方面的临床意义有待于进一步探讨。所以，RFA的应用需要严格掌握其适应症，必要时可联合无水酒精注射（PEI）及肝动脉栓塞化疗术（TACE），以提高临床疗效，改善患者生活质量，延长无瘤生存时间。由于手术切除对肝脏造成的损伤，以及在肝脏切除过程中部分患者需经肝门阻断，导致肝脏供血供氧受到影响，从而加重了对肝功能的影响[10-11]。亦有研究[12]表明，对于直径＜2 cm 的肝癌，RFA 治疗可作为一线的治疗手段；肿瘤直径＜3 cm，RFA与手术切除的疗效相近。

中医药在肝癌的治疗方面发挥了重要的作用，尤其是在预防肝癌复发和转移以及提高患者生活质量方面已成为学者们研究的热点领域之一。中医认为，肝癌的产生多基于阴阳气血平衡失调，湿热蕴脾，久病脾元虚损，湿热瘀血等阻滞经络，蕴积而成癌毒，癌毒形成后又加重正气的耗损，故而形成了“虚-毒-瘀”夹杂的复杂病机。基于以上病机的认识，陕西省名中医常占杰主任医师提出了益脾养肝法治疗肝癌的思路[13]，即通过补脾土而生养肝木，培补正气以制癌毒，从而拟定了益脾养肝方，以发挥益脾养肝、解毒抗癌之功效。在前期的临床研究中，采用TACE 术联合益脾养肝方治疗中晚期原发性肝癌疗效显著[14]，并且通过数据挖掘技术总结了益脾养肝法在肝癌治疗中的用药规律[15]。通过动物实验研究[16]发现，益脾养肝方能够降低大鼠炎症因子IL-6 和TNF-α 的表达，抑制肝脏炎症反应，从而改善肝癌癌前病变的进展。

本次研究中，我们采用益脾养肝方联合RFA治疗乙肝相关小肝癌，结果显示，在总体疗效方面，中药组总有效率为95.5%，明显优于对照组的70.0%；在对胁痛、乏力、纳差、恶心呕吐、发热等临床症状的改善方面，中药组也显示出明显的优势；在对肝功能指标的改善方面，中药组明显优于对照组；在对TNF-α、hsCRP 等炎症因子的降低作用方面，中药组也明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），说明益脾养肝方能够有效改善肝癌患者临床症状、肝功能和炎症微环境，保护患者肝细胞。

GP73 是一种新型的肝脏肿瘤标志物。有研究[17-20]报道，肝癌患者细胞中GP73 的表达上调，检测血清中GP73 水平对于肝癌的诊断具有一定的价值。α-L-岩藻糖苷酶（AFU）是一种广泛存在于哺乳动物细胞及体液中的溶酶体酸性水解酶，在原发性肝癌患者血清中的含量明显升高，是肝癌早期诊断指标之一[21]。有研究[22]报道，AFU早期肝癌诊断的灵敏度要高于AFP。本研究结果显示，中药组在降低肝脏肿瘤标志物GP73、AFU 水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而在降低AFP水平方面2组差异无统计学意义，分析其原因，一方面可能与样本量较小有关，另一方面可能与观察时间较短有关。研究结果表明，益脾养肝方在降低肿瘤标志物的表达方面具有一定的优势。

综上所述，益脾养肝方在改善肝功能、肝细胞炎症以及肿瘤标志物方面发挥了重要作用，同时对患者临床症状的改善具有显著的疗效，但其在远期抑制肿瘤复发、延长无瘤生存时间方面的作用还有待于进一步深入研究。