经导管动脉栓塞治疗婴儿颌面部巨大血管瘤疗效的影响因素分析

狄奇 陈志平 时胜利 张靖 胡靖 刘景 周崇臣

婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是婴幼儿期常见的脉管异常性疾病，60%以上发生于头颈部［1］。多数IH 自新生儿出生时或者出生几周内出现，并在最初的几个月内迅速发展，为早期增殖期。然后生长逐渐缓慢进入稳定期，并在1 岁左右进入消退期［2］。然而少数血管瘤生长过于迅速，尤其是分布于面部器官周围，可能影响患儿器官功能和容貌，极少数还会出现溃疡、并发感染，导致严重并发症。因此，临床建议此类IH 应及早干预［3］。经导管动脉硬化栓塞术（transcatheter arterial scleroembolization，TASE）因其创伤小、预后好、不良反应少等特点已成功应用于婴幼儿巨大血管瘤的治疗［4］，但关于其疗效的影响因素目前尚不明确。本研究通过回顾性分析在郑州大学附属儿童医院行TASE 治疗的62 例婴幼儿颌面部巨大血管瘤的疗效和安全性，拟获取初步结论并为以后的治疗方案提供参考。

资料与方法

1.研究对象

回顾性分析2016 年1 月～2019 年10 月郑州大学附属儿童医院收治的62 例颌面部巨大血管瘤患儿的临床资料，其中男19 例，女43 例，首诊年龄1～11 个月。纳入标准：（1）临床确诊为婴儿血管瘤［5］，且发生在颌面部；（2）患儿瘤体较大（瘤体最小径超过5 cm）；（3）符合TASE 的治疗指征；（4）患儿家属由于瘤体增长迅速或口服药物治疗后疗效不佳等强烈要求积极治疗，并签署知情同意书。排除标准：（1）肝肾功能不全；（2）败血症、凝血功能障碍等；（3）有全身麻醉的禁忌。

2.统计资料

统计患儿的一般资料，包括性别、发病年龄、接受介入治疗年龄、体重；临床资料包括病灶最大直径、单发/多发、病灶深度（浅表型/深入型/混合型）、发病部位（单侧/双侧、腮部/面部）、类型（浅表型、深在型、混合型），超声表现参数收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、阻力指数（resistance index，RI）、最大静脉流速（maximum venous velocity，Vv），统计术前、术后是否服用普萘洛尔，总体行TASE 介入次数、碘油乳化剂用量等。

3.治疗方法

患儿全麻后采用Seldinger 法穿刺右或左股动脉并置入4F 血管鞘，用4F 超滑Cobra 导管选择性插入病灶侧颈总动脉，行血管造影（digital subtraction angiography，DSA），位于中线部位或跨越中线病灶行双侧颈总动脉DSA。根据造影显像判断病灶供血动脉，用2.7F Progreat 微导管超选择插管至病灶供血动脉，向瘤体内注入PLE 碘油硬化剂，复查造影，结合是否仍有遗留染色、血流特点选择是否继续行PVA（300～500 μm）颗粒栓塞。PLE 由平阳霉素、碘油、地塞米松、对比剂混合组成，其中平阳霉素剂量为8～10 mg/m2，碘油配制成20%～30%浓度，加地塞米松1 ml，总液量为6～8 ml。

4.疗效评估

患儿介入治疗后1 个月复查，瘤体缩小低于50%者进行二次TASE，治疗最多不超过3 次。最后一次介入术后随访3～6 个月，按照Achauer 分级标准［6］评价治疗疗效，Ⅰ级：瘤体缩小未超过25%；Ⅱ级：瘤体缩小26%～50%；Ⅲ级：瘤体缩小51%～75%；Ⅳ级，瘤体缩小76%～100%。将Ⅰ和Ⅱ级患儿分为疗效一般组；Ⅲ级、Ⅳ级和治愈患儿分为疗效良好组。记录患儿术后出现的并发症及不良反应，包括术后肿痛、发热、腹泻便秘等消化道反应、表皮破溃、凹陷性瘢痕及复发。

5.统计分析

所有数据均采用SPSS 20.0 进行统计分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，各指标间相关性采用Pearson相关性分析；计数资料以例数（百分数%）表示，组间比较采用卡方检验，各指标间相关性采用Spearman 关性分析；Logistic 多因素回归分析患儿临床指标与TASE 疗效的相关性。均以P＜0.05 为有统计学意义。

结果

1.一般临床资料的比较

血管造影显示，多数患儿动脉瘤体供血动脉异常增粗、扩张、扭曲，实质期瘤体明显染色，循环时间延长（图1、2）。

本次研究纳入的62 例颌面部巨大血管瘤患儿中54 例行TASE 治疗1 次，7 例行TASE 治疗2次，1 例行TASE 治疗3 次。其中26 例患儿彻底治愈，14 例患儿取得Ⅳ级疗效，8 例患儿取得Ⅲ级疗效，为疗效良好组；其余10 例患儿疗效取得Ⅱ级疗效，4 例患儿取得Ⅰ级疗效，为疗效一般组。两组患儿一般资料和临床资料比较结果显示，患儿的治疗月龄、PSV、病灶类型、术后服用普萘洛尔情况在两组间有显著性差异（P＜0.05）（表1）。

2.TASE 介入疗效的多因素分析

以疗效是否良好为因变量，纳入表1 中资料进行Logistic 多因素回归分析，方法为“条件”。各变量按照表2 所示赋值转化为二分类变量。结果显示，术后服用普萘洛尔治疗是行TASE 治疗取得良好疗效的保护因素，而治疗年龄较大、高PSV是取得疗效一般的独立危险因素（表3）。

3.术后不良反应分析

术后26 例（26/62，41.94%）出现肿痛，1 周内逐渐消退。17 例（17/62，27.42%）发热，3 例（3/62，4.84%）腹泻，对症处理后好转。随访过程中治愈患儿未见凹陷性瘢痕、肺栓塞及神经受损等严重并发症，无复发病例。

讨论

IH 是婴幼儿时期常见的良性血管肿瘤，发病率在10%左右［7］，早产儿和低体重婴儿的发病率高于足月正常幼儿［8］。大多数血管瘤可自行消退，不需要治疗。然而，部分患儿瘤体生长过于迅速，体积逐渐增大的同时挤压邻近正常组织，既损害患儿容貌也影响患儿生活质量。且形成的巨大血管瘤可能导致患儿进食困难、呼吸窘迫、血液循环障碍、视力障碍、破溃出血、感染等一系列并发症，严重并可能并发心力衰竭、Kasabach-Merritt 综合征，危及生命［9］。因此，部分患儿需要进行及早干预。目前IH 治疗手段有口服药物治疗、激光治疗、外用药物治疗、注射硬化剂、介入栓塞治疗、手术治疗等［10-12］。TASE 介入治疗IH 结合硬化剂治疗和栓塞治疗的优势，阻塞瘤体的供血动脉，使血管瘤组织缺血进而坏死、缩小。Seruga 等［13］采用无水乙醇和精油对比剂对一例48 岁的舌部海绵状血管瘤进行了栓塞治疗，术后6 个月和12 个月的MRI 示仅有少量血管瘤残留，且无任何复发迹象。周少毅等［14］报告了58 例体表巨大原发性血管瘤并伴随血小板减少的Kasabach-Merritt 综合征患儿，经TASE 联合皮脂激素治疗瘤体缩小，血小板水平增加，显著改善了预后。近年来，TASE 介入治疗被应用于治疗婴幼儿颌面部巨大血管瘤并取得良好效果。田雨等［15］对口服普萘洛尔无效的7例婴幼儿腮腺血管瘤行TASE 联合小剂量泼尼松治疗，结果显示7 例患儿均达到了临床治愈，停药后随访3 个月以上无复发病例。本研究结果显示，接受TASE 治疗的62 例患儿全部有效，且75%以上（48/62）患儿瘤体缩小50%以上，随访3～6 个月，无严重并发症和复发病例，提示TASE 治疗婴幼儿颌面部巨大血管瘤效果和安全性良好，与前人研究基本一致。

表1 疗效良好和疗效一般的患儿临床资料比较（±s）或[n(%)]

表1 疗效良好和疗效一般的患儿临床资料比较（±s）或[n(%)]

表2 各变量赋值说明

表3 患儿TASE 疗效的多因素回归分析

疗效一般和疗效良好患儿之间的治疗月龄、PSV、病灶类型、术后服用普萘洛尔情况有显著性差异（P＜0.05），进一步通过多因素分析发现，较大治疗年龄、高PSV 是术后疗效不良的独立危险因素，而术后服用普萘洛尔是疗效的保护因素。目前临床均建议对患儿进行及早干预，尤其是在增长期。

研究显示，多数血管瘤在出生5～8 周时增长速度最快，3 个月龄时即可达到最大体积的80%，建议及早干预效果更好［16］。候昉等［17］研究也发现，患儿低于3 个月龄组口服普萘洛尔效果优于大于3 个月龄组，提示早期治疗有助于获取良好疗效，本研究结论与此一致。此外，高血供是动脉瘤的主要特征之一，本研究造影及超声检查结果显示，多数患者瘤体供血动脉异常增粗、动脉期供血丰富，提示大部分患儿血管瘤可能处于增长期。马媛等［18］研究也指出，平均动脉PSV 较大可以认为血管组织处于一种高流速的血管增生性病变。因此，PSV 值较大，说明瘤体正处于迅速生长阶段，对治疗效果可能有所影响。普萘洛尔作为一种非选择性β-肾上腺素拮抗剂，可引起血管收缩，进而实现长期控制并抑制瘤体消退作用，已被当做治疗IH 的一线治疗药物且疗效已被肯定［19］。最近研究也发现其可以作用于内皮细胞和血管瘤干细胞，通过抑制血管生成和干扰血管内皮细胞增殖发挥血管瘤抑制作用［20］。已有部分研究证实口服普萘洛尔联合TASE 有助于提高整体疗效。汪松等［21］回顾性分析了27 例经TASE 联合普萘洛尔治疗的婴幼儿颌面部巨大血管瘤患儿，结果显示所有患儿瘤体缩小70%以上，其中20 例患儿瘤体缩小90%以上，无严重并发症，无复发病例。在本研究中，疗效良好组中TASE 术后服用普萘洛尔治疗的患儿数（26/48，54.17%）显著多于疗效一般组（3/14，21.43%），提示术后服用普萘洛尔能够提高TASE 治疗效果。与本研究基本一致。此外，病灶类型并非是疗效不良的独立危险因素，可能是因为本研究中对于多发型患儿的多个病灶进行了分次栓塞，但介入次数在疗效良好组和疗效一般组中无显著差异（P＞0.05）。

综上所述，本研究认为TASE 治疗婴幼儿颌面部巨大血管瘤疗效好、安全性高，治疗年龄、血供流速、术后联合口服普萘洛尔可能是其疗效的主要影响因素。临床科综合考虑患儿病情制定最合适的治疗方案。