内分泌科联合糖尿病管理小组及总住院医生全程专人负责制优化管理在科外糖尿病患者胰岛素泵治疗中的应用

杨列婵，李 苏，胡 萍，张 琳，刘其兰，陈先丹，黄仕明

（遵义医科大学附属医院内分泌科，贵州 遵义 563000）

胰岛素泵作为糖尿病患者常用的胰岛素强化治疗工具，通过人工智能控制装置模拟胰岛素分泌的生理模式为患者提供胰岛素[1]，达到快速、平稳控制血糖的目的。糖尿病（diabetes）作为一种终身性、全身性、代谢疾病，常常伴有其他专科疾病，因此不仅在内分泌科，全院非内分泌科需要应用胰岛素泵治疗的糖尿病患者也很多，加之目前临床各个专科分工较细，非内分泌科医护人员缺乏对胰岛素泵的相关理论知识及操作技能，存在胰岛素泵的丢失、胰岛素泵故障、意外脱管等安全隐患。我院于2015 年组建院内糖尿病管理小组并逐渐对小组成员进行糖尿病相关知识的培训，在此基础上于2017 年1 月始正式联合糖尿病管理小组及总住院医全程专人负责制进行优化管理，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2018 年12 月在遵义医科大学附属医院非内分泌科住院符合胰岛素泵治疗的短期适应症[1]并安装胰岛素泵的496 例患者，按照随机数字表法将其分为对照组224 例和观察组272 例。对照组中男性109 例，女性115 例，年龄44～68 岁，平均年龄（56.16±12.48）岁。观察组中男性144 例，女性128 例，年龄44～68 岁，平均年龄（59.03±12.64）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用内分泌医生会诊制定胰岛素泵治疗方案，内分泌科护士安装胰岛素泵、完成餐前大剂量输注、内分泌科医生每日巡视胰岛素泵的常规管理模式。观察组通过组建院内糖尿病管理小组并进行培训，采用内分泌科联合糖尿病管理小组及内分泌科总住院医全程专人负责对其进行优化管理，具体实施如下。

1.2.1 组建院内糖尿病管理小组 在护理部的组织领导下，我院于2015 年组建了“糖尿病管理小组”，其中由护理部主任担任组长，质控科科长及内分泌科护士长担任副组长，由各片区护士长担任核心成员，并从临床各个科室抽取5 年以上工作经验的N3 或N4 级护士组成联络护士。其中大专学历占4%，本科学历占96%。从上到下（组长-副组长-核心成员-各病房联络护士）形成一支由50 人参与的院内糖尿病管理小组。

1.2.2 对糖尿病管理小组成员进行相关知识培训与考核 制定多形式的培训计划，坚持“由频到稀”，“由广到精”的培训原则。起初邀请内分泌科医生及专科护士对小组成员集中进行理论培训，内容涵盖糖尿病相关知识及技能。强化理论培训结束后组织理论考试，所有联络护士均安排到内分泌科进行1周的临床实践，并进行血糖监测技术、胰岛素注射技术、胰岛素泵安装与维护技术的现场考试，同时将制定的胰岛素泵餐前大剂量简易操作流程发放给各联络护士带回病房去培训其所在科室的其他护士。随着各联络护士对糖尿病相关知识的进一步了解，调整培训计划，通过工作坊、小组讨论等方式就某一突出问题进行复习巩固。

1.2.3 确定管泵的人员及职责与分工 内分泌科总住院医生全程负责科外胰岛素泵的安装、换管、每日巡查、治疗剂量调整、意外高血糖急会诊等工作，内分泌科护士负责对糖尿病管理小组人员进行培训考核、胰岛素泵的日常维护及科外带泵患者的收费管理等，糖尿病联络护士协同管床护士做好其所在专科带泵患者的日常护理，包括做好交接班、血糖监测、饮食教育、餐前大剂量输注、保持胰岛素泵管路通畅、低血糖应急处理、高血糖时及时联系会诊、胰岛素泵故障时及时联系内分泌科等工作。共同协作做好科外胰岛素泵患者的管理。

1.2.4 内分泌科总住院医首日安泵并做好患者教育科外需要安装胰岛素泵的患者，由相关专科医生以会诊的形式邀请内分泌科副高或以上医生实地查看患者，制定胰岛素泵治疗及血糖监测方案，并通知内分泌科总住院医携带胰岛素泵安装相关用物及知情同意书前往各专科为患者安装胰岛素泵，并做好患者及该科联络护士和管床护士的首日教育，将胰岛素泵餐前大剂量简易操作流程、血糖监测记录单、胰岛素泵治疗医嘱单悬挂患者的床尾。同时，收取患者一定的押金及带回患者的身份证复印件，让患者重视该泵属贵重仪器不得损坏或丢失。

1.2.5 建立科外胰岛素泵治疗巡视执行单 建立专用的“胰岛素泵治疗巡视执行单”，内容包括患者基本信息、安装胰岛素泵的日期、泵的编号、患者的基础率、餐前大剂量、血糖值、特殊情况备注（如手术、禁食）等。一方面有助于内分泌专科护士依据该“胰岛素泵治疗巡视执行单”进行收费管理，另一方面有助于内分泌科总住院医生按照此巡视单对患者进行每日巡视，确保不漏巡。

1.2.6 相关专科的糖尿病联络护士及责任护士做好对患者的日常护理 内容包括按照血糖监测方案对患者进行血糖监测并做好记录、为能正常进食的患者进行餐前大剂量的输注、对患者进行糖尿病饮食教育、每班检查置泵处皮肤、胰岛素泵运行情况、做好交接班。如遇胰岛素泵故障随时联系内分泌科总住院医及时处理，如遇患者发生意外低血糖及时按照低血糖处理流程处置，意外高血糖时与专科医生沟通以急会诊的形式邀请内分泌科总住院医会诊。

1.2.7 内分泌科总住院医每天巡视胰岛素泵 内分泌科总住院医生每天到病房实地查看患者1 次，全面了解患者的血糖水平并根据血糖波动情况及时调整胰岛素泵的基础率及餐前剂量，并在该患者的病历及医嘱单上注明。其次实地查看患者的胰岛素泵运行情况，有无药量不足、电量不足有计划进行药液及电池的更换，查检前1 日胰岛素的使用剂量，及时发现问题并处理。

1.2.8 建立多途径沟通平台 提供线上线下24 h 持续支持服务，通过建立的糖尿病管理小组微信群、科内座机电话、总住院医生24 h 工作电话提供线上线下24 h 持续支持服务，各科联络护士如遇胰岛素泵操作问题可以随时联系内分泌科处理。

1.3 观察指标 观察两组患者的平均血糖达标时间、胰岛素泵故障发生率、患者意外高血糖率、非计划性停泵率。参考相关指南[2]，患者血糖控制在空腹或餐前6.1～7.8 mmoml/L，餐后2 h 或随机血糖7.8～10.0 为达标；部分眼科精细手术患者的血糖以空腹或餐前4.4～6.1 mmoml/L，餐后2 h 或随机血糖6.1～7.8 mmom/L 为达标。将血糖＜3.9 mmol/L、＞14.0 mmol/L定义为意外低血糖和高血糖。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组血糖达标时间较对照组短，非计划性停泵、胰岛素泵故障及意外高血糖发生率较对照组减少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组胰岛素泵治疗中各项指标比较[，n（%）]

表1 两组胰岛素泵治疗中各项指标比较[，n（%）]

3 讨论

胰岛素泵作为一种糖尿病强化治疗工具，具有很强的专科性，由于非内分泌科医护人员对胰岛素泵的认识少、重视度低，在科外使用存在很多安全隐患。我院通过成立糖尿病管理小组并进行培训考核，同时通过建立微信群等方式建立线上线下24 h 持续支持服务，使非内分泌科护士具有一定的胰岛素泵管理能力，并为其所在科室的带泵患者注射餐前大剂量,增加了就餐的灵活性，结合内分泌科总住院医全程专人管理，使平均血糖达标时间由（5.17±2.52）d 缩短至（3.13±1.03）d，差异具有统计学意义（P＜0.05），胰岛素泵故障发生率由9.82%减少到3.57%（P＜0.05），非计划性停泵发生率由8.93%降至2.20%（P＜0.05），有效保证了胰岛素泵在科外的安全使用。

在科外带泵患者的管理中，另一个难点是如何及时处理意外高、低血糖。周燕等[3]、侯文静[4]、邱欢[5]都对此进行了研究，建议组建院内多学科协作管理团队，由糖尿病专科护士每日巡视1 次带泵患者。但由于糖尿病专科护士没有处方权，当患者发生意外高血糖、低血糖时，需要转接内分泌科医生开出医嘱方可执行，无法及时解决患者的治疗需求。徐晶晶等[6，7]学者提出通过制定“胰岛素泵治疗患者异常高血糖校正剂量调整规则”结合胰岛素泵师补充处方的形式及时处理患者的意外高血糖。我院在糖尿病专科护士不足、胰岛素泵师缺乏的情况下，结合内分泌科总住院医全程专人负责制对科外带泵患者进行优化管理，及时处理了意外高血糖，使患者意外高血糖发生率由8.93%降至2.94%，一是总住院医生每日常规实地查看带泵患者1 次，及时发现问题并与相关专科糖尿病联络护士沟通；根据胰岛素泵内的剩余药量、电量有计划的进行换药、换电池处理，完全避免了胰岛素泵因为剩余药量不足、剩余电量不足所致的报警。二是总住院医生有处方权，可以根据患者的治疗计划、饮食情况、血糖波动及时调整胰岛素泵治疗基础率或餐前量，当患者发生意外高血糖时相关科室的医生以急会诊的形式邀请内分泌科总住院医生会诊，确保在15～20 min 内对患者的胰岛素泵治疗方案进行调整。三是总住院医生人员相对固定，每天对患者进行巡视并及时解决患者的血糖管理问题，加深了医患之间的交流，提高患者的用泵安全感及满意度。

综上所述，通过组建院内糖尿病管理小组，并对该小组成员进行培训考核，结合内分科总住院医全程专人负责制对院内带泵患者进行优化管理，有效保证了科外胰岛素泵的正常运行，提高了患者的用泵体验，在没有胰岛素泵师的前提下提高了意外高、低血糖的应急处理能力，具有一定的临床实践价值。