52例产科弥散性血管内凝血患者的临床诊治分析

（惠安县医院，福建 惠安 362100）

随着现代生活方式和观念的改变，产科合并症和并发症不断增多。而随着现代医学的发展，人们对一些疾病的认识也在不断加深。产科弥散性血管内凝血（diseminated intravascular coagulation，DIC）是一种较为严重的产科发症，是由多种妊娠疾病引起的广泛血栓形成和出血共存的动态病理过程。产科DIC病因多样，起病较急、进展较快，患者一旦发病易引起器官功能障碍，甚至是出血、贫血、休克等症状，且该疾病好发于妊娠晚期及分娩期，对母婴安全造成严重威胁[1]。加之不同层次产科在对疾病的认识和处理上存在差异，因此，对于产科DIC患者来说，在其发病后能及时得到进行准确的临床诊断及有效的临床治疗处理，才能有效扭转病情，确保母婴安全[2]。因此，为了进一步探究产科DIC的理想临床处理方式，提高产科DIC的诊疗水平，本文对我院2016年1月至2019年10月收治的52例产科DIC患者临床诊疗进行了分析和总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至2019年10月在我院产科住院人数约11200人，从中选取52例DIC患者，占同期孕产妇住院患者的中比例为46/万。原住院患者30例，外院转入22例。年龄20～30岁∶30～40岁∶40～50岁的比例为3∶4∶3，平均年龄（28.1±2.5）岁；其中初产妇和经产妇各占一半。其中，2例在孕14～15周稽留流产，其余孕周均在27～41周，平均孕周（37.1±0.9）周。52例患者中，包括胎盘早剥10例，羊水栓塞5例，子宫收缩乏力25例，前置胎盘5例，稽留流产2例。重度子痫前期4例。子宫不完全破裂1例。52例患者均表现为产后阴道出血及手术创面持续出血，且血液不凝固。其中失血量＞1500 mL4例，＞2000 mL16例，＞3500 mL32例，最大失血量10000 mL。52例患者中伴发休克者43例。大部分患者病情在24 h内好转，2例患者在72 h内病情得到控制。其中切除子宫4例。

1.2 实验室检查结果 实验室检测结果：血小板（platelet，PLT）＜50×109/L 40例；＜30×109/L 12例。血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen degradation product，FIB）＜1.5 g/L 40例；＜0.8 g/L 12例。凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长＞3 min 52例。血浆3P试验阳性及血浆D-二聚体水平增高52例。本组病例均符合诊断条件。

1.3 临床治疗 ①去除病因。对于2例稽留流产者，彻底清除宫腔残留物，加强抗感染治疗。10例胎盘早剥4例因宫口开全，胎头较低行阴道助产，6例宫口未开行剖宫产。子宫收缩乏力给予加强宫缩，包括药物和手术治疗。5例羊水栓塞给予大量糖皮质激素，抗过敏、抗休克治疗。前置胎盘1例术后出血不止，再次进腹，经子宫下段及宫体前后壁紧贴缝扎及子宫捆绑后，出血渐止。子宫不完全破裂因裂口不大；裂面新鲜行修补术，术后宫缩变好，阴道出血渐止。重度子痫前期选择适当时机，结合实验室检查，合理终止妊娠。②支持疗法。吸氧，开放通道加快补充血容量，提升血压，保护心肝肾肺等重要脏器功能。③抗凝治疗。肝素静脉滴注：因患者临床发病时都已进入活动性出血状态，有2例在DIC早期采用了肝素治疗。④恢复正常血小板及血浆凝血因子水平。按临床症状及检验结果分别输注新鲜冰冻血浆、凝血因子制剂、血小板制剂。及时检测相关指标，以做下一步的治疗。⑤纤溶抑制剂。在活动性出血时可联合使用纤溶抑制剂，如氨甲环酸。⑥产科其他处理，包括子宫切除。

1.4 统计学方法 数据分析选用SPSS21.0，计量资料利用（±s）表示，行t检验；计数资料则利用百分比（%）表示，行χ2检验；以P＜0.05为组间比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的治疗效果 52例患者经临床治疗后，治愈51例，占比98.08%，1例患者因出血多，由外院转入，在入院后数小时后死亡，病死率为1.92%。52例患者全部为单胎妊娠，其中46例新生儿存活，新生儿存活占88.46%，6例未存活新生儿，分别为稽留流产2例、重度胎盘早剥4例。

2.2 患者治疗前后的凝血功能变化 51例治愈患者治疗后的凝血指标如血小板计数、血纤维蛋白原定量、凝血酶原时间，均较治疗前有显著改善，比较差异有统计学意义P＜0.05。见表1。

表1 患者治疗前后的凝血功能变化（±s）

表1 患者治疗前后的凝血功能变化（±s）

3 讨论

对于产科DIC来说，由于其发病较急，且病情会在短时间内出现快速的变化，因此要求临床必须在较短的时间内做出有效的反应和正确的处理。为了实现这一目标，临床上对于产科DIC患者的诊疗处理进行了大量的研究，在此基础上制订出一系列的处理方案，以便第一时间对患者进行准确有效的临床处理[3]。目前，临床对于产科DIC患者的治疗手段如下。

3.1 原发病和诱因处理 病因治疗是抢救成功的关键。严密监测产妇凝血功能，选择合理的产科措施去除病因，清除宫腔内滞留物，控制感染，及时终止妊娠，有阴道分娩条件者，应在短期内促其分娩，否则立即行剖宫产终止妊娠[4]。快速止血，包括药物和手术保守治疗，如使用宫缩剂或在宫腔填塞纱布，有条件的医院可请介入科协助治疗。如果出血难以控制，应果断行子宫切除术。

3.2 支持疗法 纠正缺氧，快速补液输血，维持血压，纠偏酸碱失衡，电解质紊乱，保护好心肝肾肺等重要脏器功能。

3.3 抗凝治疗 肝素越早使用越好。临床多主张在高凝期使用肝素，但因产科高凝期很短，并且产科并发DIC进展迅速，高凝、低凝、纤维蛋白溶解3个分期不易把握，往往临产发现已经进入纤溶亢进时期，肝素用药时间难以判断，使用不当反而加重出血[6]。一般胎盘早剥患者的凝血因子因消耗而减少，尤其是纤维蛋白的减少更明显，输血、新鲜冰冻血浆，补充凝血因子、尽快娩出胎儿胎盘，多能阻断DIC，无须使用肝素。对羊水栓塞患者是否使用肝素，争论较多，但近期文献大多认为，羊水栓塞患者发生DIC机制不清，使用肝素剂量不清，而且多数患者发生出血后手术概率大，多不主张使用肝素[7]。产科出血性休克不主张使用肝素。其他病因如妊娠期高血压疾病、感染、重症肝炎等所致DIC，多给予积极治疗原发病，一般无须使用肝素。

3.4 补充血液制品 恢复正常血小板及血浆凝血因子水平：按临床症状及检验结果分别输注新鲜冰冻血浆、凝血因子制剂、血小板制剂。及时检测相关指标，以做下一步的治疗。52例患者最少使用血制品2500 mL，最多使用10000 mL。

3.5 抗纤溶治疗 在治疗产科DIC时，必要时应联合使用抗纤溶药物，以改善临床表现。52例患者中全部使用该治疗。

3.6 子宫切除 正确选择子宫切除方式。

回顾性分析这52例患者，一些患者因病情进展，发生播散性凝血，但如果在病情发展的初期引起重视，进行干预，会使DIC的发生率大大降低，DIC的抢救成功率将大为提升。如子宫收缩乏力者，产前若能按时做好产检，纠正贫血及低蛋白血症，分娩时识别高危因素，止血彻底，加强促宫缩或子宫捆绑，分娩后加强护理，关注产妇情绪病情变化，很多产后出血所致DIC是可以被阻止的。子宫收缩乏力出血致DIC的22例患者，均属创造条件可避免者。病例中1例子宫不完全破裂者，在产程中使用过催产素，导致子宫不完全破裂或完全破裂，这种情况在基层卫生院仍有发生，所以规范使用催产素非常重要。胎盘早剥有几个高危因素，如高血压、外伤、腹压增大、吸烟及产道潜在感染者，如果孕期加大宣传，去除诱因，很多胎盘早剥可以避免。如果产程中避免宫缩过强，不破膜时避开宫缩期，严格掌握剖宫产指征剖宫产时动作轻巧，吸尽羊水，再去胎头可以避免一些羊水栓塞。稽留流产和重度子痫前期选择合适时期终止妊娠，做好DIC抢救准备。

随着二胎的开放，高龄产妇的增多，各种妊娠合并症及并发症的增多，常见的如宫缩乏力和胎盘早剥，前置胎盘和羊水栓塞所致的DIC层出不穷，而随着现代医学的发展和各专科指南的出现，为不同层次医院产科对DIC相关问题的处理指明方向。综上所述，对于产科DIC患者需在准确诊断的基础上，综合考虑其病情和相关检查的基础上，合理选择有效的治疗手段来制订具有针对性的综合治疗方案进行救治，方可获得较高的治愈率。