退行性心瓣膜病变对高龄心力衰竭病人心功能的影响

金 静，张云鹤，喻 蓉，赵志颖，盛 勇，程 标

心力衰竭已成为全球重要的死亡原因之一[1]。随着人口老龄化进程加速，我国心血管病患病率呈上升趋势，心力衰竭已成为高龄病人的第三大死因[2]。心脏瓣膜结构和功能改变是心力衰竭发生发展的重要危险因素，其中老年退行性心脏瓣膜病(senile degenerated heart valvular disease，SDHVD)是后天性心脏瓣膜病，属于结构性心脏病范畴，确切机制尚未明确，目前认为该病是多种因素参与的增龄性疾病之一[3-5]。本研究旨在探讨高龄心力衰竭病人合并SDHVD现状及SDHVD对高龄心力衰竭病人血浆脑钠肽(BNP)和左室射血分数(LVEF)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年10月—2019年3月急性、慢性心力衰竭住院病人且年龄≥75岁为研究对象。纳入标准：有心力衰竭症状和(或)体征；至少存在血浆BNP≥35 pg/mL、LVEF<50%，心脏超声提示左室舒张功能不全、左心室肥厚和(或)左心房扩大[6]中的任意1项。排除标准：血浆BNP<35 pg/mL；外伤性瓣膜损伤；风湿或结缔组织疾病导致的心脏瓣膜病变；心脏瓣膜相关术后；急性、慢性感染性心内膜炎病史；先天性瓣膜发育异常或畸形等。SDHVD诊断标准[7]：主动脉瓣增厚≥3 mm，瓣叶僵硬活动受限，开放幅度降低，主动脉瓣及瓣环处局限性斑块状回声增强；二尖瓣瓣叶及瓣环呈斑块状强回声，厚度≥3mm，且活动明显受限。

1.2 方法 收集病人年龄、性别、病史等一般资料及入院时血脂，住院期间BNP最高水平。经胸超声心动图测定左室舒张末期内径(LVEDD)，双平面Simpson法测定LVEF，判断SDHVD累及部位、功能损害表现及病变程度。根据SDHVD受累瓣膜病变部位分为单纯主动脉瓣钙化(AVC)组、单纯二尖瓣钙化(MVC)组、主动脉瓣联合二尖瓣钙化(AVC+MVC)组。根据2014美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南[8]将瓣膜病变分为以下4类。①主动脉瓣狭窄(AS)：根据主动脉血流峰值流速，将AS分为轻度(2.5～<3.0 m/s)、中度(3.0～<4.0 m/s)、重度(≥4.0 m/s)；②主动脉瓣反流(AR)：根据反流口宽度与左室流出道比例或实测值分组，轻度(反流口宽度与左室流出道比例<25%或实测值<0.3 cm)、中度(反流口宽度与左室流出道比例25%～<65%或实测值0.3～<0.6 cm)、重度(反流口宽度与左室流出道比例≥65%或实测值≥0.6 cm)；③二尖瓣反流(MR)：根据反流束与左心房面积比或反流口宽度，分为轻度(反流束与左心房面积比<20%或反流口宽度<0.3 cm)、中度(反流束与左心房面积比20%～<40%或反流口宽度0.3～<0.7 cm)、重度(反流束与左心房面积化≥40%或反流口宽度≥0.7 cm)；④二尖瓣狭窄(MS)：根据二尖瓣瓣口面积分为轻度(1.5～2.0 cm2)、中度(1.0～<1.5 cm2)、重度(<1.0 cm2)。根据上述标准，将入选的病人分为轻度病变组、中度病变组和重度病变组，各组病例均包括上述4种病变。

2 结 果

2.1 临床资料 本研究共纳入高龄心力衰竭病人162例，年龄(88.50±5.11)岁，其中男128例，女34例。详见表1。

表1 病人临床资料(n=162)

2.2 瓣膜病变类型及程度 纳入162例病人中，无SDHVD病人101例(62.35%)；合并SDHVD病人61例(37.65%)。SDHVD累及部位主要为AVC，AVC病人51例(83.61%)，MVC病人4例(6.56%)，AVC+MVC病人6例(9.84%)。根据心脏超声血流动力学分型，SDHVD病变以AR为主(73.77%)。高龄病人SDHVD病变程度以轻度病变为主(54.10%)，重度病变仅为22.95%。全部病人未见严重AS或MS病例。详见表2。

表2 合并SDHVD病人不同瓣膜病变程度组间瓣膜病变类型比较 单位：例(%)

2.3 不同瓣膜病变程度病人年龄、LVEF、LVEDD及BNP比较 随着瓣膜病变严重程度增加，血浆BNP呈升高趋势，LVEF呈下降趋势。无瓣膜病变组和合并不同程度瓣膜病变组间年龄、BNP水平、LVEF及LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 不同瓣膜病变程度组间年龄、LVEF和BNP比较(±s)

3 讨 论

2015中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)显示，由于心力衰竭危险因素控制不佳、治疗依从性差等原因，我国心力衰竭病人平均年龄低于发达国家(年龄>70岁)[9]。心力衰竭已成为我国高龄病人继感染、肿瘤之后第3位死因，心力衰竭防治形势严峻，重点在于病因控制。心脏瓣膜病变属于结构性心脏病，是心力衰竭的常见病因之一。风湿性心脏病及SDHVD是我国瓣膜性心脏病的主要类型。随着全球社会人口老龄化及对SDHVD认知诊断能力的提高，SDHVD发生率也明显升高[10]。

China-HF研究显示，我国心力衰竭病人诱因中，高血压、冠心病、糖尿病、心瓣膜病占比分别为54.6%、49.4%、21.7%和17.6%[11]。本研究结果显示，高龄心力衰竭病人合并高血压、冠心病、糖尿病、SDHVD比例分别为75.31%、57.40%、44.44%、37.65%，与China-HF研究结果不一致，但本研究结果显示，高龄病人常见的心血管疾病合并症比例增高。高血压、冠心病、糖尿病、SDHVD均为增龄性疾病，因此，年龄可能是存在差异的主要原因。风湿性心瓣膜病曾是我国心力衰竭的主要病因，随着我国人口老龄化，心力衰竭主要病因逐渐转变为高血压、冠心病、糖尿病等[12]。相关研究表明，我国西部地区老年性瓣膜病病人心功能较低[13]。本研究结果显示，高龄病人合并SDHVD比例为37.65%，中度、重度SDHVD占比为45.90%，因此，关注老年病人心脏瓣膜势在必行。

本研究结果显示，高龄心力衰竭病人SDHVD瓣膜功能损害主要为AR或(和)MR，对心脏功能影响明显的AS或MS少见，且瓣膜病变程度以轻度为主(54.10%)，重度病变比例占总体人群的8.64%(14/162)，与国内其他研究[13-15]基本一致，与欧美国家相关调查研究存在差异：欧美人群SDHVD形式由高到低依次为AS(33.9%总体人群)、MR[16-17]。本研究结果显示，不同程度瓣膜损害病人LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)，因此认为心脏超声发现的AR和MR是由左心室扩大造成的功能性反流可能性较小[18]。由于AS导致左室流出道梗阻，直接升高左心室后负荷较其他类型心脏瓣膜病变更易引起左心室功能和结构异常。SDHVD表现为AS或AR，不仅影响病人预后，而且影响相关疾病诊治发展水平。经导管主动脉瓣置换术(TAVI)在欧美开发和发展可能受益于欧美老年人群退行性AS的高发[19-20]。本研究中病人与欧美人群SDHVD存在差异可能是由于AS/MS对心脏功能的严重损害、研究对象年龄过高、种族等因素造成的。由于SDHVD瓣膜功能损害临床表现决定心力衰竭病人心脏功能和预后，影响临床对SDHVD防治处理策略。

心脏瓣膜结构及功能异常导致心房和心室腔内异常的血流动力学状态，导致心脏舒张、收缩功能异常和心脏重构，成为心力衰竭发生的原因或诱因之一。本研究病人BNP水平为(235.98±225.57)pg/mL，高于慢性心力衰竭BNP参考临界值(35 pg/mL)。本研究病人LVEF为(62.35±8.27)%，说明高龄心力衰竭病人主要为LVEF保留的心力衰竭。虽然统计结果提示无瓣膜病变组和合并不同程度瓣膜病变组别BNP水平和LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但随着瓣膜病变严重程度增加，血浆BNP呈升高趋势，LVEF呈降低趋势。病人BNP和LVEF水平变化提示SDHVD瓣膜病变可能是高龄病人心力衰竭发生的原因或诱因，且病变程度也可能会影响病人心力衰竭程度，今后应扩大样本量证实这一可能性。本研究虽然样本量有限，但可为今后的研究奠定部分基础。

综上所述，本研究结果显示SDHVD不仅参与高龄心力衰竭病人心功能损害，且可能为心力衰竭的重要危险因素之一。心力衰竭的危险因素，不仅应早期针对进行血压、血糖、冠心病等干预，还应早期关注瓣膜退变因素，以改善老年心力衰竭病人预后。我国和欧美人群SDHVD差异表现可能会影响SDHVD的内科介入和外科治疗策略。