胚胎型大脑后动脉与急性缺血性脑卒中病人认知功能障碍、脑卒中严重程度的关系

李东旭，赵 娜，温 杰，赵 娟

胚胎型大脑后动脉(fetal origin of the posterior cerebral artery，FTP)是Willis环的一种常见变异，依据P1段(大脑后动脉的起源)是否存在将其分为完全型FTP(complete FTP，cFTP)、部分型FTP(partial FTP，pFTP)；另根据FTP出现在一侧还是双侧，分为单侧FTP、双侧FTP。2013年，Ryan等[1]研究显示FTP可以显著增加急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)的发病率。随着非侵入性检查技术[如彩色多普勒超声(TCD)、弥散加权磁共振(DWI)、磁共振血管成像(MRA)、微栓子监测(MES)]的发展，使临床上大脑后动脉供血区AIS病人检出率逐渐增多[2]，其具有高发病率、高致残率，同时伴有认知功能障碍[3]。既往有研究发现FTP是AIS的危险因素[4]。目前关于FTP与AIS的认知功能障碍及脑卒中严重程度的相关性研究较少，本研究分析FTP与AIS病人认知功能障碍与脑卒中严重程度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2018年1月河北省沧州中西医结合医院神经科收治的507例AIS病人为研究对象。纳入标准：①发病7d内，经3.0 T颅脑磁共振成像(MRI)与MRA确诊为急性脑梗死，且DWI显示至少存在1处急性梗死病灶；②年龄30～75岁，均为右利手；③无CT血管成像(CTA)和/或MRI检查禁忌证；④通过中文简易智力状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[5]评估存在认知障碍的病人，并经神经内科医生确诊；⑤无沟通障碍且临床资料完整者。排除标准：①有急性脑梗死既往史；②TOAST(Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)分型[6]为心源性栓塞或其他病因不明者；③伴发恶性肿瘤者；④合并其他自身免疫性疾病者。所有病人依据头颅MRI影像结果分为FTP组(160例)和非FTP组(347例)，按照FTP的不同分型分为单侧cFTP组(24例)、双侧cFTP组(11例)、单侧pFTP组(93例)、双侧pFTP组(32例)。从347例非FTP病人中选取40例为对照组。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 由我院神经内科经验丰富的医生及护士各两名组成研究团队共同完成。收集并记录病人的临床资料及有既往史(高血压、糖尿病、高脂血症等)；影像学检查：采取头颅MRI检查，记录AIS的梗死病灶。

1.2.2 评价指标 ①研究对象一般资料调查表：包括各组病人性别、年龄、吸烟、饮酒、既往史。②蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评分：该量表由加拿大的Nasreddine等[7]制订，是一种评估认知功能障碍的简易筛查工具。MoCA评分内容包括7个方面：视空间与执行功能(EF)、命名(NAM)、注意力(ATT)、语言功能(LANG)、抽象概括能力(ABS)、记忆能力(MEM)、定向力(ORT)，总分30分，≥26分为正常，<26分为认知功能障碍[8]。若受教育的年限<12年加1分。该量表评估期间所处环境要安静，病人意识清楚且可以完全配合，由本院神经内科医师进行评估。③美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分：用以评估脑卒中严重程度，0～1分为正常；1～4分为轻度卒中，5～15分为中度卒中，15～20分为中重度卒中，21～42分为重度卒中[9]。

2 结 果

2.1 各组一般资料比较 筛选符合纳入标准的AIS病人流程图见图1。结果显示：507例AIS病人中存在FTP160例(31.56%)，均有认知功能障碍。各组年龄≥66岁、吸烟、认知功能障碍、AIS严重程度、NIHSS评分、高血压比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

图1 符合纳入标准的AIS病人流程图

表1 各组一般资料比较

2.2 FTP与认知功能障碍的关系 单侧cFTP组、双侧cFTP组、单侧pFTP组、双侧pFTP组MoCA总分及各项评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。在校正吸烟、饮酒、NIHSS评分等混杂因素后，以认知功能障碍作为应变量，进行多因素Logistic分析，单侧cFTP、双侧pFTP、单侧pFTP是AIS认知功能障碍的独立危险因素(P<0.05)。详见表2、表3。

表2 各组MoCA评分比较(±s) 单位：分

表3 AIS认知功能障碍影响因素的多因素Logistic分析

2.3 FTP与AIS严重程度的关系 在校正吸烟、NIHSS评分、糖尿病等混杂因素后，以脑卒中严重程度作为应变量，进行多因素Logistic分析，单侧cFTP、双侧pFTP、单侧pFTP均是AIS严重程度的独立危险因素(P<0.05)。详见表4。

表4 AIS严重程度影响因素的多因素Logistic分析

3 讨 论

FTP出现于胚胎期，是Willis环变异的常见类型，其形成主要与脑内血流动力学的改变有关系[10]，而与先天性的遗传因素或后天的颈部活动无关[11-12]。DSA、CT血管造影、MRA均可以发现FTP[13]。本研究发现，在AIS病人中FTP的检出率为31.56%，其中单侧pFTP占58.33%，说明单侧pFTP更常见。AIS病人年龄≥66岁占比、吸烟、NIHSS评分、高血压占比明显高于对照组(P<0.05)，这与既往报道相一致[14]。

有研究报道，约78%的AIS病人伴有不同程度的认知功能障碍，血管性痴呆是最终结果，引发更严重的精神障碍[3]。本研究结果显示，单侧cFTP组、双侧cFTP组、单侧pFTP组、双侧pFTP组MoCA总分及各项评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；经多因素Logistic分析显示，单侧cFTP、双侧pFTP、单侧pFTP是AIS认知功能障碍的独立危险因素。可能原因包括：①异常的血流通路，FTP病人由颈内动脉负责脑组织的血液供给，这种现象造成颈内动脉供血区脑组织的血流量减少。随着年龄、吸烟等及其他因素的出现，FTP导致颈内动脉供血区的血供无法足量及时

地代偿，使脑组织出现缺血、缺氧，进而出现AIS的症状和体征。②异常血流动力学，有研究发现单侧FTP人群同侧颈内动脉Willis环血流速度显著高于正常血管，血管压力会出现一定程度的改变[15]。③FTP导致动脉粥样硬化，FTP人群因P1段无法形成正常的血流通路，使对侧大脑后动脉接受基底动脉的全部血流，管径变粗，压力增加，出现动脉粥样斑块，增加供血区缺血性脑卒中的发病风险，与谢欣等[16]研究结果相一致。

本研究结果显示，单侧cFTP、双侧pFTP、单侧pFTP均是AIS严重程度的独立危险因素。FTP引起AIS的机制可能为：①FTP存在时，大脑中动脉、大脑后动脉形成的软脑膜侧支循环在沟通前后循环的作用上不起任何作用。小脑幕阻碍了FTP与小脑动脉间形成的侧支循环。②FTP双侧存在时，降低了后循环血流灌注，导致后循环缺血性风险增加。③FTP常伴有大脑前动脉 A1段与大脑后动脉P1段的缺如或发育异常，对其他侧支循环的建立不利。

本研究的局限性在于：①样本来源的单一性。所有研究对象均来自同一家医院，病人资料不完整较多；②研究分组存在选择偏倚；③个别组别样本量小，总体样本量也小，建议扩大样本量做进一步分析；④本研究为回顾性资料，不如前瞻性随机对照研究更具说服力。 综上所述，吸烟的男性FTP出现率偏高，单侧cFTP、双侧pFTP、单侧pFTP是AIS认知功能障碍的独立危险因素，同时也是AIS严重程度的独立危险因素。双侧cFTP与AIS的发生没有明显的相关性。