腹腔镜下多房性肾囊肿术后漏尿1 例治疗报道

彭潋 韩跃辅 陈东 赖斌 黄洪才 方海林

（汕头大学医学院附属粤北人民医院泌尿外一科 广东 韶关 512026）

在肾脏疾病中肾囊肿是一常见病及多发病，一般以单纯性肾囊肿较为多见，分隔性囊肿属于复杂性肾囊肿，临床上相对少见。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，因手术创伤小，恢复快，目前，在临床上已得到广泛的推广，其中经腹膜后途径较经腹途径能缩短手术时间、减少术中出血量[1]，成为较多泌尿外科医生的首先途径，目前已在多家医院临床上广泛开展。相较于单纯性肾囊肿而言，复杂性肾囊肿因手术操作相对复杂，手术并发症也相对较多，手术后伤口漏尿为其较为常见的并发症之一。现将后腹腔镜下多房性肾囊肿去顶术后出现漏尿的1 例患者病例报告如下。

1.病例资料

患者，男，18 岁，因“腰痛、血尿5 天余”于2019 年7 月入我院我科治疗。无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等疾病病史。入院后予行相关检查，诊断为“右肾多发囊肿，左肾多发囊肿，双肾多发小结石，泌尿道感染”，患者无明显手术禁忌症，因右肾囊肿较大，有明确手术指征，予行后腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术。

术前双肾CT 图像：见图1 ～2。

图1

图2

手术方法：患者全麻后予左侧卧位，患者身体长轴与手术床长轴呈约5°夹角，抬高腰桥，手术部位安尔碘消毒后铺巾。首先于腋后线12 肋缘下约1.5cm 处沿肋缘方向切开长约2.5cm的皮肤切口，电刀分离皮下脂肪等组织，用中弯钳采用钝性分离的方式分开肌肉，戳破腰背筋膜后有明显落空感、进入后腹膜腔，右手食指进入后腹膜腔、向前推开腹膜，钝性剥离扩大后腹膜腔，将7.5 号乳胶手套及10 号红色尿管用7 号丝线连接的自制气囊放入后腹膜腔隙内，并注入800ml 空气，保留数分钟，用以扩大后腹膜腔及进一步推开腹膜等；抽出空气后取出气囊，在左手食指引导下分别于腋前线12 肋缘下约1.5cm处和腋中线髂棘上方2cm 处各做约l.5cm 皮肤切口；腋后线、腋前线、腋中线 3 点穿刺点分别穿刺置入12.5mm、5mm、10mm Trocar；注入C02，压力维持14mmHg 左右，流速为l ～2L/min；从腋后线、腋前线穿刺点Trocar 置入操作器械，从腋中线穿刺点Trocar 置入30°观察镜。首先明确腹膜后脂肪、腰大肌、肾脏、腹膜返折、膈肌等解剖标志，采用超声刀及吸引器配合下常规清除腹膜后脂肪至髂窝，超声刀打开肾周筋膜并分离肾周脂肪，于右肾中上极可见一大小约6cm×5cm 囊肿，其余肾脏表面寻找未发现明显囊肿，行右肾中上极囊肿去顶减压术，离肾脏实质约0.5-1cm 左右切除肾囊肿囊壁，见内侧囊壁下一大小约5cm×5cm囊肿，行囊肿切开引流，吸引器吸净囊液，留置腹膜后负压引流管，过程顺利，出血少，术后患者安返病房。术后患者一般情况可，负压引流管引流量第1 天680ml、第2 天1010ml、第3 天704ml、第4 天220ml、第5 天60ml，此后5～7d 负压引流量波动在50 ～120ml/d。术后第7 天复查CT 提示右肾囊肿较前明显缩小，如图3。

图3

因患者术后负压球引流量较多，将引流液行肌酐检测，结果为660umol/L，考虑患者肾囊肿术后漏尿，于手术后第8 日在腰麻下行输尿管镜下右侧双J 管置入术，过程顺利。双J 管置入术后嘱患者右侧（患侧）卧位，负压引流管24h 引流量第1 天530ml、第2 天760ml、第3 天860ml；嘱患者抬高上半身、改左侧（健侧）卧位为主，引流管24h 引流量第4 天570ml、第5 天520ml、第6天520ml；去除负压引流管负压球、接尿袋引流，此后，引流管引流量逐步减少，术后第9 天患者带腹膜后引流管出院，出院后定时电话随访患者引流管引流量，术后第11 天开始引流管无液体流出、患者无不适。

双J 管置入术后14 天患者返院嘱复查CT 图像如图4 ～5：

图4

图5

复查CT 当日拔出腹膜后引流管，拔除引流管后半月拔出双J 管，患者恢复可，未诉特殊不适。

2.讨论

目前，临床上对于复杂性肾囊肿尚没有明确统一的定义，包括多房性肾囊肿、出血性肾囊肿、肾盂旁囊肿等肾脏囊性疾病的总称[2]。多房性肾囊肿属于复杂性肾囊肿，相对单纯性肾囊肿而言，诊治更为复杂。在手术之前要与肾脏重复畸形、囊性肾癌等进行鉴别[3]。临床上一般认为当肾脏囊肿大于4cm 以上时就有手术处理的指征[4]，伴随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用与开展，采用经后腹膜腔途径行肾囊肿去顶减压手术的技术运用已较为成熟，其手术并发症的发生率也相对较低。后腹腔镜治疗复杂性肾囊肿的手术疗效确切[5]，但复杂性肾囊肿对手术者的技术要求更高[6]，肾集合系统损伤为肾囊肿去顶术后的并发症之一，往往是因为手术操作过程中不慎伤及肾囊肿内侧壁及基底部或者将肾脏囊肿壁切除过多，伤及肾脏集合系统后导致术后漏尿。王志鹏[7]等的研究认为，手术操作过程中要明确肾囊肿囊内分隔和肾脏集合系统等解剖，尽量避免在肾囊肿囊底行电灼等手术操作，以防止手术后漏尿。刘茁等[8]认为，对于复杂性肾囊肿在手术过程中应该明确是否伤到肾脏集合系统：并应在囊腔内液体吸除后将腹腔镜镜头伸入肾囊肿腔内观察是否损伤肾脏集合系统，另外，还可以在手术开始之前行手术侧输尿管逆行插管、留置输尿管导管，在手术过程中通过输尿管导管注射美蓝溶液，通过观察肾囊肿手术创面是否有蓝色溶液流出，判断手术操作过程中是否有肾脏集合系统损伤，从而及时处理，降低手术后肾脏尿漏的概率。在该患者的手术操作过程中，没有使用超声刀或电凝勾等电凝肾脏囊肿的基底部，切除肾囊肿后囊肿距离肾脏实质约有0.5cm 的距离，考虑漏尿原因为囊内及分隔处操作所致可能性大。关于肾脏囊肿手术后漏尿的治疗方法，有文献报道[9]一般采取患侧输尿管内留置双J 管引流再联合留置导尿管的方式，破损的肾脏集合系统大多能在数天内逐步愈合。国内有文献报道，采用患侧卧位的方法可通过肾脏周围组织的压迫从而减少创面漏尿[10]，该患者行输尿管镜下双J 管置入后嘱病人尽量采用右侧卧位，希望在保持尿液引流通畅的同时、通过患者采用患侧卧位的方式因为重力作用使肾脏周围组织压迫肾囊肿的创面从而减少漏尿，然而引流液并没有减少，反而增多。我们随后予以抬高患侧，患者引流量即逐步稳定，更换患者负压引流球为引流袋后，腹膜后引流管才显著减少逐步至无明显尿液引出。本例患者在双J 管置入术后出现引流液增多，考虑患侧卧位及负压吸引影响，予抬高患侧、将负压球改为接引流袋后引流量明显减少，故肾囊肿漏尿患者应抬高患侧并避免放负压球引流，且引流时间相对较长，近半月时间伤口方愈合。肾实质内囊肿肾脏表面发现困难，在手术处理肾表面囊肿过程中、对靠近内侧壁肾实质内囊肿处理应慎重。切除囊壁发现囊壁内侧囊肿时，可考虑行穿刺抽液加硬化剂治疗，对于靠近肾盂的囊肿可行输尿管软镜钬激光内切开引流等，不要在肾脏囊肿内侧壁、底部及肾囊肿分隔处进行手术操作，以免误伤肾集合系统引起漏尿。