小针刀联合脂肪干细胞真皮层内及皮下注射治疗颈纹的临床观察

孙 凯，豆舒乾，邓正涛，王 涛，田 妍

（河北工程大学附属医院整形外科,河北 邯郸，056002）

颈部皱纹的出现是体现人体衰老状态最突出的特征之一.随着颈部皱纹呈低龄化的趋势,以及医美的普及与接受程度升高,颈部除皱越来越受重视.颈部皱纹通常按走向分为颈阔肌纹和颈横纹.不同类型的颈部皱纹涉及不同的病因、机制、病理和临床表现.颈部皱纹的治疗方法有手术治疗、生物治疗、光电治疗以及填充治疗,每种治疗方法各有优缺点和相关适应证及并发症.本文将应用小针刀和注射干细胞填充,讨论目前颈部皱纹治疗的新进展,为颈部皱纹的临床治疗提供更开阔的思路.

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择36例女性患者选取我院于2016年5月～2018年5月进行治疗的36例颈纹且颈部年轻化需求患者,年龄25～58岁,平均38岁。将患者分为对照组(16例:脂肪干细胞填充治疗)与试验组20例（小针刀联合脂肪干细胞注射）,采用皮肤真皮层和皮下浅层线性及扇形注射填充,比较两组患者治疗效果.

1.2 脂肪干细胞的获取

脂肪干细胞(离,培养及纯化方法,方法以无菌技术下抽吸人下腹部脂肪组织,经冲洗,剪碎成浆状后,PBS液冲洗去麻药及血液，0.075%II型胶原酶消化（37℃，30分钟）以去除外基质，生理盐水终止胶原酶的消化，离心（1 200 g，10分钟），去上清液及未消化的脂肪，10%FBS的DMEM重悬细胞沉淀，0.16 mol/L氯化氨溶解剩余红细胞，离心洗涤，获取原代脂肪干细胞,接种至含10%胎牛血清的DMEM培养液,培养并适时传代,每日在倒置显微镜下观察记录细胞形态和增殖特征,测定其生长曲线,及贴壁率.确定干细胞的方法是采用类胚体实验，即观察吸脂抽出的脂肪颗粒在DMEM培养基中悬浮培养时，静置下观察会发现细胞形成的球状细胞团并相互融合，中心由于缺少养分死亡形成空腔。

1.3 小针刀应用方法

应用江苏华友医疗器械有限公司生产的华友牌小针刀。做横向或扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。每次每穴切割剥离2-5次即可出针.具体方法：患者仰卧位于治疗床上，严格无细菌操作，选颈纹为进针点。局麻用2%利多卡因5ml,加地塞米松0.5毫克加盐水配成3.6ml的注射液，与皮肤呈20度，刺入皮肤，局部麻醉注射针头也是小针刀的进导的导针，避免损伤血管神经，小针刀进针部位是沿着颈纹线，每隔3cm进针，小针刀进针深度应以麻醉针头深度为导向，达到病灶处，根据部位不同，选用纵行疏通，剥离等方法，切开黏连，松解被压迫颈阔肌，解除黏连组织，术毕伤口用创可贴贴好。进针前和拔针后用0.5% 碘伏消毒皮肤。出针点压迫1分钟。

1.4 注射脂肪干细胞方法

选用1.5 ml/支脂肪干细胞培养3代填充颈部皱纹求美者36例,注射部位是皮肤真皮层和皮下浅层，采用多层次线性及扇形退行性注射方式,注射量是105个细胞/cm2颈纹使用18G针头.每次治疗间隔2周,3次为1个疗程.所有患者均进行1个疗程治疗。入针点沿着颈纹线，每隔3cm进针，每3cm 注射2×105个细胞，即0.5ml.

1.5 观察指标

医师评价和患者满意度，比较两组患者治疗后效果与满意度情况.采用直观和客观评价表，评价皱纹改善并分五个等级:1级(0)、2级(1%-25%)、3级(26-50%)、4级(51%-75%)、5级(76%-100%),3级以上为满意。其中1级为无效，2级为不满意，3级为满意，4级为非常满意，5级是完全消失。

采用Allergan颈部横纹评分(Allergan Transverse Neck Lines Scale)评价颈部横纹改善情况。Allergan颈纹量表包括客观打分，患者语言描述、颈纹图像打分和每个等级的真实患者图像。对多个图像对比，有轻度变化加减1分，总分代表颈纹的严重程度。0分表示没有颈纹，1分表示浅表颈纹，2分表示中度颈纹，3分表示深度颈纹但是可以用手指拉平。4分为深度颈纹，不可以用手指拉平。5分是深度颈纹，不可以用手指拉平，同时颈纹处皮肤多余下垂。

2 结果

所有患者颈纹均有不同程度的改善,其中有80%的患者改善率＞50%(评分为3或4),

术后1个月医师及患者满意度分别为65%、69%,术后6个月分别为87%、62%.,数据差异有统计学意义(P＜0.05).平均康复时间为(83.5±10.7)d;

原代培养显示培养的脂肪间充质干细胞3天左右开始贴壁,7天左右可达90%融合,基本上为梭形成纤维样经差速贴壁法纯化细胞，显微镜下观察评估.原代培养的ASCs呈星型或多角型,经传2代后的ASCs形态比较均一,呈长梭形,漩涡样生长.冻存复苏后的ASCs仍保持较好的活力,存活率较高.经差速贴壁法可获得较纯的ASCs.

试验组治疗3次后Allergan颈部横纹评分从治疗前的(3.6±0.7)分降至(1.8±0.6)分,研究者和就医者的GAIS评价结果显示治疗3次后的有效率高达63%,6个月后有效率为82%。

36例患者均未见严重并发症,两组患者治疗后出现少量针点出血及短暂的红斑、水肿、瘀青,均在短期内消退,无严重不良反应发生.试验组有8例术后1～3d可见术区轻微淤血肿胀,对照组只有3例有皮肤淤血青紫。未处理1周后即消失。

试验组术后疼痛程度:轻度10例、中度3例、重度1例。治疗后点状结痂3—5天脱落,红斑1—2周消退,暂时性色素沉着1—2个月消退,无永久性色素改变和瘢痕形成。对照组疼痛程度很轻，没有红斑，色素沉着。

典型案例。（1）案例1，患者张某某，女性，56岁，发现颈纹20年，近1年明显加重，心理压力很大，在门诊就诊，给予小针刀和脂肪干细胞联合治疗，选择颈纹为进刀点，局麻药利多卡因和地塞米松混合注射满意后，选择每3cm 为进刀点，与皮肤20度角，沿着局麻针头为导向，纵向疏导横行剥离，彻底松解颈纹皮下黏连。然后沿着小针刀进刀口插入18G针头脂肪干细胞注射器，均匀注射干细胞，每隔3cm进针，每3cm 注射2X105个细胞，即0.5ml.术后碘伏消毒小刀口，创可贴覆盖。每1个月，同样方法联合治疗1次。连续治疗3次为一个疗程。1年后随访，发现患者颈纹明显减轻，患者满意。颈部皮肤没有任何色素等并发症。（2）案例2，患者李某某，女性，47岁，发现颈纹15年，近年加重，给予小针刀和脂肪干细胞联合治疗，方法同上，第一次注射后小刀口有淤青，经冰敷后好转，以后每6周，同样方法联合治疗1次。连续治疗4次，每次注射干细胞填充颈纹直到凹陷填平稍高出皮面。1年后随访，发现患者颈纹明显减轻，患者满意。颈部皮肤没有任何色素沉着等并发症。以上案例治疗前后图片正侧面照片见附件。

3 讨论

颈纹是体现颈部外观衰老的表现之一,尤其是中年女性，颈部外观衰老，远看象鸡嗉，近看象带2-3根项链，非常不雅观。颈纹产生的机理复杂,只用单一因素难以解释。目前在整形外科临床上对颈纹采用填充注射方法，常用的面部填充剂主要有透明质酸钠,胶原蛋白及自体脂肪颗粒。然而,这些方法都是多病因中单一因素加以对症治疗,长期疗效并不好，是截至目前为止仍难以解决的一大难点。因此,我们采用小针刀联合脂肪干细胞注射治疗颈纹，以评价该术式的临床疗效。

颈纹主要是随着年龄的增长,,人体组织容量变少，皮肤变薄，人体老化弹力纤维变少，面部肌肉收缩肌力下降,皮肤张力也随之降低，长期表情，颈部皮肤与皮下组织黏连凹陷，形成环状的沟，周围皮肤凸起多余，像一个项链。本文采用小针刀切断颈纹皮下的黏连，拓开皮下通道，补充脂肪干细胞，在微环境下，诱导干细胞生长，扩展萎缩的皮肤，重焕年轻的魅力。本文中我们对20例患者颈部皱纹特别是皮肤真皮层和皮下浅层采用小针刀割断皮肤与皮下的纤维黏连，同时用脂肪干细胞线性及扇形注射填充凹陷,1个月后可重复注射，总共注射3次.术后满意率达87%.随访2年，疗效稳定，未见颈纹复发。同时本方法,较使用一种单独注射深层维持时间长，无局部皮肤僵硬,臃肿,结节坏死等并发症发生.

在本文研究中，作者根据国外文献报道建立了人脂肪干细胞的分离、培养。以选用12h贴壁的有核脂肪干细胞、加入7.5%血清、种植密度 6X10‘／ml的培养条件最适宜细胞生长，利用该条件已培养了3代，细胞具有快速增殖的能力，3—4天达到对数生长期，各代细胞形态均一，呈梭状或类成纤维状。超微结构显 示培养细胞表现为早期幼稚细胞形态发育的特征；诱导培养的干细胞增殖，为脂肪干细胞在临床中的应用奠定了一定基础。本文研究中，我们应用脂肪干细胞注射小针刀打开的皮下隧道，皮下愈合的速度，质量明显优于脂肪颗粒或者纳米脂肪的填充，形成的皮下结节，脂肪吸收，和脂肪液化，皮肤表面凹凸不平的并发症明显减少，因此我们推测，脂肪干细胞来源的细胞因子可以优化成纤维细胞的生物学性能,促进了成纤维细胞的迁移,增殖能力,调控胶原合成,有助于缩短皮肤创伤愈合时间、减少瘢痕形成,提高创伤愈合质量。

我们在应用小针刀时，嘱咐患者仰卧位于治疗床上，严格无细菌操作，选颈纹为进针点。局麻用2%利多卡因5ml,加地塞米松0.5mg加生理盐水配成3.6ml的注射液，与皮肤呈20度，刺入皮肤，局部麻醉注射针头也是小针刀的进导的导针，避免损伤血管神经，小针刀进针深度应以麻醉针头深度为导向，达到病灶处，根据部位不同，选用纵行疏通，剥离等方法，切开黏连，松解被压迫颈阔肌，解除黏连组织，然后将培养的脂肪干细胞直接从小针刀刀口进针，注射到小针刀打开的隧道中，均匀分布，加速皮下创面愈合；术毕伤口用创可贴贴好。我们在临床上也应用单纯的脂肪胶或者纳米脂肪注射到小针刀的皮下隧道中，但是效果都不如脂肪干细胞，我们推测培养的干细胞也含有很多的生长因子，启动修复阶段，增加伤口中修复细胞（成纤维细胞，血管内皮细胞）的数量；创伤局部微环境对植入的脂肪干细胞有促进增殖作用，尤其是1型胶原基因表达和蛋白合成增加，提示在 局部微环境作用下，脂肪干细胞可分泌细胞外基质或／和直接分化为成纤维细胞 参与组织的修复；综上认为脂肪干细胞的促愈作用是在干细胞与创伤局部微环境相互作用下实现的，多方面协同促进创面愈合。

我们在注射液中加入小剂量的地塞米松，目的是抗炎，抗过敏，防止组织黏连的作用，小针刀既起到对腧穴强烈刺激作用，调节局部组织增生，又起到松解黏连的作用，在临床上应用广泛，本文 36例患者治疗前均存在明显颈纹,且皮下组织减少,皮肤松弛与肤色暗沉的情况，颈部呈鸡嗉状,治疗后随访2年,结果是试验组颈纹完全消失3例，明显减轻12例,有效5例,有效率为100.00%，对照组颈纹完全消失0例，减轻10例，无效6例。平均康复时间为(83.5±10.7)d。术后调查满意度,试验组治疗术后1个月医师及患者满意度分别为65%、69%,术后6个月分别为87%、62%.,数据差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组不良反应发生率明显高于对照组,但是主要是疼痛，淤血肿胀，经冰敷等对症处理，2周后消失。

根据Allergan颈部横纹评分(Allergan Transverse Neck Lines Scale)、GAIS(global aesthetic improvement scale,GAIS)评价颈部横纹改善情况。本文36例就医者的颈部横纹得到不同程度的改善,治疗3次后Allergan颈部横纹评分从治疗前的(3.6±0.7)分降至(1。8±0.6)分,研究者和就医者的GAIS评价结果显示治疗3次后的有效率高达63%,6个月后有效率为82%.患者治疗后出现的并发症主要是小针刀引起的淤血青紫及短暂的红斑、水肿、瘀青,均在短期内消退,无严重不良反应发生。于治疗后第7天,30天,3个月,6个月进行随访,而后每间隔半年随访1次,共随访8次，结果是治疗的患者中,治疗部位皱纹完全消失或基本消失，术后12个月满意率达88.4%,术后无面部表情僵硬,局部臃肿,结节坏死等并发症发生.

本文应用小针刀进针联合脂肪干细胞注射多层次注射治疗颈纹,可以多次治疗，疗效维持时间长,颈纹下应用小针刀可以得到切割分离皮下黏连，干细胞颈纹凹陷填充满意，干细胞可以诱导萎缩的皮肤重生，获得更满意的颈部年轻化效果，是治疗颈纹的一个好方法。