开颅显微镜手术与神经内镜治疗高血压脑出血的临床效果比较

时国兵 董润文

（重庆巫山县人民医院神经外科 重庆 404700）

脑出血（intracerebral hemorrhage ICH）属于脑血管系统疾病的一种，其病死率与致残率均处于较高的水平，且在脑卒中的占比约为10%～20%[1]。内科保守治疗是临床治疗脑出血的最基本手段，但当脑出血病例的血肿量在60ml 之上时，药物保守治疗的死亡率达90%[2]。本研究通过回顾我院神经血管外科自2019 年3 月—2020 年3 月收治的61 例高血压脑出血患者，通过对比两种手术方式术前GCS 评分，术前出血量、术中耗时、首次血肿清除率、平均住院日及术后并发症的情况进行对比，用改良Rankin 评分量表（Modified Rankin Scale，mRS）评价术后3个月到1年随访情况。探讨神经内镜治疗高血压脑出血临床疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院神经外科2019 年3 月—2020 年3 月收治的61 例高血压脑出血患者，按手术方式不同分为神经内镜组（27 例）、开颅显微镜组（34 例）。本次研究所选择的病例中，男性33 例，女性28 例，平均年龄（57.85±9.11）岁，其中神经内镜组：男性10 例，女性17 例，年龄58 ～75 岁，平均年龄（65.79±5.21）岁。开颅显微镜组：男性23 例，女性11 例，年龄60 ～73 岁，平均年龄（63.29±4.41）岁。两组基础性资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

（1）内镜组：首先采用头部CT 对患者血肿位置进行多点定位（3 ～5 个定位点），定位后复查头部CT，画出血肿体表投影，确定血肿中心。取额部发际内中线旁开2.5 ～3.5cm 直切口长约5cm，3cm 游离骨瓣入颅，经额叶置入内镜通道至血肿腔，0 度镜直视下清除血肿，止血满意后于血肿腔留置引流管1 枚，术后5～7d 持续监测颅内压。

（2）开颅显微镜组：显微镜下经侧裂或者皮层造瘘至血肿腔，经侧裂时注意避免损伤侧裂血管，彻底止血后适当升高血压观察血肿腔是否有渗血或出血点。术后5 ～7d 持续监测颅内压。

1.3 观察指标

两种手术方式的术后GCS 评分，术后出血量、术中耗时、首次血肿清除率及术后并发症情况，记录患者住院天数和平均住院日，用改良Rankin 评分量表（modified rankin scale，mRS）评价术后3 个月到1 年随访情况。

表1 两组患者术中各项指标对比（±s）

表1 两组患者术中各项指标对比（±s）

组别 例数 术前GCS 出血量（ml） 术中耗时（h） 首次清除率（%） 平均住院日（d） 术后mRS（分）神经内镜组 27 9.07±1..238 38.72±7.061 1.44±0.330 89.85±3.669 18.52±4.013 2.48±0.849开颅显微镜组 34 7.32±1.408 50.24±15.409 3.76±0.524 86.09±4.583 27.09±5.992 2.81±0.896 t 5.083 -3.591 -20.046 3.465 -6.377 -1.448 P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.153

1.4 统计学方法

所有数据分析应用SPSS19.0 统计软件来实现，计量资料以（±s）表示，采用t检验，当P＜0.05 时，差异具有统计学意义。

2.结果

通过对比神经内镜组及开颅显微镜组术后GCS 评分、出血量，术中耗时、首次血肿清除率及术后平均住院日，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后并发症情况，神经内镜组与开颅显微镜组的术后均未出现颅内感染情况，开颅显微镜组术后肺炎17 例，神经内镜组患者术后肺炎患者6 例，明显低于开颅显微镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后开颅显微镜组出现皮下积液2 例，神经内镜组未出现皮下积液，术后开颅显微镜组随访中，2 例患者死亡，神经内镜组无死亡患者。

3.讨论

显微镜手术是治疗高血压脑出血的一种传统而重要的手术方式，该手术具有直视下清除血肿，能快速消除血肿的机械性压迫，有效降低颅内压等优点，对于血肿量较大的患者，能够降低死亡率，但是该手术方式耗时长，对脑组织度牵拉、电凝的热损伤等操作都会对脑组织造成损伤，术后并发症相对较多[3-4]。我们的研究也证实显微手术的手术时间最长，术后肺部感染、皮下积液等并发症发生率较内镜组高。但是其对于出血量大或者深昏迷的患者，早期及时的清除血肿，解除压迫，据术中情况去除骨瓣，能使患者有效降低颅内压，顺利度过脑水肿高峰期，是挽救患者生命的重要手术方式。

神经内镜用于脑出血治疗，能够直视下清除血肿，术中血肿清除率较高，术中能够清晰看清出血点，止血更精确，于内镜通道内操作，能减少对脑组织不必要的损伤，手术切口短，术后皮下积液发生率低，手术时间短，能降低围手术期肺炎等并发症风险的诸多有点，被越来越多的临床医生青睐。在2013年Ramanan M[5]等人的报道中，对GCS 评分的3 ～12 分的25 例壳核出血的患者行神经内镜血肿清除术，结果显示神经内镜手术能够明显降低死亡率。我科通过术前多点准确的定位，绘出血肿体表投影，能够快速找到血肿中心，经额叶非功能区置入内镜通道，行血肿清除术，能够减少脑组织损伤的，经过不断学习总结，目前能清除大部分基底节区脑出血，特别是对于靠近额叶的长轴血肿，能做到快速有效的清除。对于血肿较深的病例，神经内镜手术对降低脑组织损伤较开颅显微镜手术有明显的优势，部分丘脑出血破入脑室的患者，可以通过内镜先清除脑室内血肿，然后找到丘脑破口，经破口再清除脑实质内血肿，能降低对脑组织的损伤，改善患者预后。

综上所述，在合理的把握手术指征及精准定位的情况下，应用神经内镜手术治疗脑出血具有明显的优势，不仅能够减少患者的手术创伤，提高早期血肿清除率，有效缩短患者手术时间，同时也能够降低患者术后并发症发生率，缩短住院时间，因此值得在临床应用和推广。