支撑喉镜与喉罩引导电子支气管镜治疗中心气道狭窄的效果对比分析

李中燕 王平飞（通讯作者） 陈耀华 万绍恒 胡筱 王伟林 吴丹 唐章

（达州市中心医院呼吸与危重症医学科 四川 达州 635000）

中心气道指气管、气管隆突、左右主支气管及中间支气管。中心气道狭窄导致患者肺功能下降，临床上出现不同程度呼吸困难，严重影响患者生活质量甚至导致窒息死亡[1]。随着对中心气道狭窄的深层认识，更多的此类患者受到关注，同时也需要得到及时的救治。传统外科手术创伤大、经济负担重[2]，硬镜下行大气道狭窄手术器材昂贵，推广受限，大城市综合医院床位紧张，不能满足广大患者的需求。喉罩+软镜操作虽可在地市级医院开展[3]，但因操作过程中喉罩易移位、通气密闭性差、操作视野受限，且部分困难气道患者无法放置喉罩，因此也部分限制了其应用，特别是在风险较大的中心气道内的较大新生物及严重狭窄的治疗中应用效果有限。而使用广大三甲医院已经很普及的支撑喉镜结合电子支气管镜治疗既往处理起来较困难的中心气道狭窄，探讨其可行性及安全性，旨在为地市级医院寻找引导电子支气管镜治疗中心气道狭窄的最佳方法。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年1 月—2018 年12 月达州市中心医院呼吸内科中重度气道狭窄（狭窄面积≥50%）40 例患者进行镜下治疗；其中男19 例，女21 例，平均年龄（42.78±17.66）岁。其中恶性肿瘤（肺癌及食管癌气管浸润）16例，良性病变（良性肿瘤、结核、局部肉芽组织增生）24 例。随机分为观察组（n=20）和对照组（n=20），观察组恶性肿瘤8 例，良性病变12 例；对照组恶性肿瘤6 例，良性病变14 例，两组患者一般资料比较无显著差异（χ2=0.440，P=0.507）。

1.2 器械

电子支气管镜（日本Olympus 公司），PSD30 型高频电刀治疗仪（日本Olympus 公司），APC3000 治疗仪（德国西赛尔公司），Erbokryo CA 冷冻治疗仪（德国ERBE 公司），Ultraflex 支架（美国Boston 公司），高压球囊（美国Boston 公司）。

1.3 术前准备

所有患者均经详细询问病史、体格检查，完善血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、心电图、胸部CT、血气分析和常规支气管镜检查了解气道狭窄的部位、程度、长度、与周围血管的关系以及狭窄远端气道病变和肺实质情况。

1.4 方法

观察组在全麻下，采用支撑喉镜引导联合高频通气下，经电子支气管镜完成中心气道的微创手术，包括中心气道良恶性气道狭窄的电凝、电切、冷冻、钳取及球囊扩张、支架植入、肿瘤切除等手术，以上手术过程均在手术室、耳鼻喉科医生参与下完成；对照组在全麻下，采用喉罩引导联合呼吸机辅助通气下，经电子支气管镜完成中心气道的微创手术。3d 后胸部CT 及电子支气管镜复查，比较两组患者恢复及并发症情况。

1.5 观察指标

中华结核和呼吸类会议对中心气道狭窄疗效评定标准[4]将治疗效果分为4 个指标：痊愈、显效、有效、无效。痊愈指经支气管镜检查病灶缩小面积＞80%，症状消失，影像学显示基本恢复；显效指灶缩小面积在60%～80%，咳嗽、气促等症状有显著好转，影像学显示明显好转；有效指病灶缩小面积在40%～60%，咳嗽、气促等症状好转，影像学有好转；无效指症状无改善，病灶缩小面积＜40%，影像学显示明显好转甚至恶化。总有效率=痊愈与显效、有效例数／患者总有效例数。比较观察组和对照组的近期总有效率，术中被动出镜次数、移位次数、术前氧饱和度、术中最低氧饱和度及并发症情况。

1.6 统计学方法

应用SPSSl7.0 对数据进行统计学分析，正态分布的计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者均顺利完成介入手术，观察组近期总有效率95.00%，对照组为100%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同引导方法治疗中心气道狭窄疗效情况比较[n（%）]

2.2 观察组术中被动出镜次数1 次，移位次数0 次，明显低于对照组（出境次数6 次，调整次数5 次），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组术前氧饱和度分别为97.60±1.603%、97.85±1.226%，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者术中氧饱和度87.75±5.757%，明显高于对照组（82.80±8.788）%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同引导方法治疗中心气道狭窄结果比较[n（%），±s]

表2 不同引导方法治疗中心气道狭窄结果比较[n（%），±s]

术中氧饱和度（%）观察组 20 1（5.00） 0（0.00） 97.60±1.603 87.75±5.757对照组 20 6（30.00） 5（25.00） 97.85±1.226 82.80±8.788 χ2/[t] 4.234 5.714 [0.554] [2.107]P＜0.05 ＜0.05 0.101 0.018组别 例数 被动出镜次数需要调整次数术前氧饱和度（%）

2.3 并发症方面：两组均未出现危及生命的严重并发症，观察组与对照组总并发症发生率分别为50.00%、40.00%，差异无统计学差异（P＞0.05）。观察组更容易出现咽喉疼痛及口腔黏膜受损，对照组更容易出现胃胀气及声嘶，但差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同引导方法治疗中心气道狭窄并发症比较[n（%）]

3.讨论

中心气道狭窄原因复杂，常见原因有肺结核、原发或转移性恶性肿瘤、良性肿瘤、炎性肉芽肿、气管异物、气管插管或气管切开的疤痕狭窄等[5-7]。气道介入治疗对改善中心气道狭窄患者预后尤其重要[8]，但传统软镜下介入治疗风险大[9]。随着介入性肺病学新技术的发展，该疾病的诊断及治疗方法已得到迅速发展。在我国多个省级以上医疗机构，支气管镜下介入治疗已开展多年，多使用硬镜或硬镜联合软镜操作，硬镜操作腔道大、对气道的支撑力强、有机械通气保障[10]，但无法弯曲，难以到达远端支气管，结合软镜操作更能提高介入手术成功率及安全性[11]。一般地市级医院条件有限多数都无法购买价格昂贵的硬镜，但中心气道狭窄尤其是严重狭窄患者由于对缺氧的耐受性差，转送风险性大。如何就近治疗成为地方医院呼吸内科医生面临的难题。我院比邻巴中、广安、万州、安康等地区，服务达州及其周边1000 多万人，中心气道狭窄患者时常遇到，介入治疗必不可少。既往多使用喉罩+软镜操作，但喉罩引导软镜行镜下治疗时需经三通链接呼吸机保证通气，操作过程中通气密闭性差会降低通气效果，术中需暂停操作，密闭通气待氧合上升方能继续手术，延长了手术时间，且手术和呼吸机通气均经喉罩一个路径，操作软镜与通气争夺有限的气道操作空间，反复操作和呼吸机管路易致喉罩移位，影响手术视野和通气，甚至需重置喉罩，增加患者窒息的风险，加上部分困难气道患者无法放置喉罩，从而部分限制了喉罩的应用。寻求新的方法治疗中心气道狭窄成为地市级医院迫切需要解决的问题。支撑喉镜为耳鼻喉科咽喉部手术治疗中常用器械[12-13]，但目前暂未见其用于引导支气管镜治疗气道狭窄的报道。采用广大三甲医院已经很普及的支撑喉镜引导电子支气管镜行中心气道的冷冻、电切、烧灼、球囊扩张及支架植入治疗中心气道狭窄，结果显示，使用支撑喉镜引导电子支气管镜不仅也顺利完成了介入手术，而且与喉罩组比较，疗效无差异（P＞0.05）。由于使用喉罩时容易移位，操作视野有限、密闭性差，导致术中需要被动出镜及重置喉罩，而支撑喉镜固定较好、手术视野好，能明显减少术中被动出镜次数，基本不需重置支撑喉镜，术中患者氧饱和度也更好，无严重并发症发生，不会增加额外治疗费用也不影响手术疗效。

综上，支撑喉镜能顺利引导电子支气管镜治疗中心气道狭窄，手术视野好，术中被动出境及需要调整的次数少、患者氧饱和度稳定，有利于手术的进行，而且促进了呼吸科、耳鼻喉科及麻醉科的学科交叉发展，具有实用性强、普及性强的特点，具有较广泛的应用前景，值得地市级医院应用。但本文亦存在不足：纳入患者数量较少，随访时间较短，拟在后期纳入更多患者，延长随访时间，以便更好的观察支撑喉镜引导电子支气管镜治疗大气道狭窄的优缺点。