PPP模式在医养结合型养老机构建设中的创新应用研究——基于风险分担、收益分配和政府监管的视角

钟 颖

（安徽师范大学历史与社会学院，安徽 芜湖 241002）

目前，我国高龄老人对医疗服务的现实需求凸显了国内养老机构医疗服务与养老服务相分离模式的运营缺陷。探索引入PPP模式（Public-Private-Partnership，公私合作模式），进行医养结合型养老机构模式创新，有利于弥补我国人口老龄化进程中医养结合型养老机构建设的资金缺口，缓解地方政府财政压力，提高项目运营效率，提升社会整体福利水平[1]。PPP模式遵循“风险共担、收益共享、全程合作”原则，合理确定政府部门和私人部门的最优风险分担比例、收益分配比例，探寻政府有效监管方式，充分调动社会资本的积极性，是保证项目顺利实施的关键[2]。PPP模式的具体运作包括“建设—运营—移交（BOT）”“建设—拥有—运营（BOO）”等多种形式。至于具体运作模式，现阶段，医养结合型养老机构项目多为准经营性项目，采取“使用者付费+可行性缺口补助”的回报机制，故倾向于采取BOO运作模式。

学术界一般运用文献研究、案例分析和国际比较等定性分析方法，探讨我国医养结合型养老项目引入PPP模式的必要性、可行性、运营现状和改进方向，主要研究人员有王海霞、周兰萍、齐德光、何泰昕、杜静、杨宴瑄、张彩等。也有一些学者采用模糊层次分析法、层次分析法、SHAPELY值法、博弈论模型等定量分析方法，构建医养结合型养老项目的风险分担模型和收益分配模型，主要研究人员有任琦鹏、贾丽、黄晓梅、郑生钦、苗阳、李文琴、白竞、邢叶亭、潘珍妮等。目前，学术界较少运用实例来验证风险分担模型和收益分配模型的实用价值，以及运用博弈论理论来分析项目利益相关者在政府监管过程中的行为。

本研究将博弈论理论与绩效评估技术有机结合，运用层次分析方法构建医养结合型养老PPP项目风险指标体系，利用讨价还价动态博弈理论分别构建基于政府部门先出价和私人部门先出价的风险分担博弈模型，以及政府部门、私人部门、中介评估机构三方监管博弈模型，推导得到影响公私双方最佳风险分担比例、最佳收益分配比例和约束中介评估机构违规行为的关键因素，并结合财政部“政府与社会资本合作中心项目管理库”中处于执行阶段采取BOO模式的13个医养结合型养老PPP项目⑴来验证模型的适用性和项目运营绩效，探索提高医养结合型养老PPP项目运营绩效的改进方向，推进医养结合型养老PPP项目供给侧结构改革。

一、理论模型

（一）医养结合型养老PPP项目风险指标体系

医养结合型养老PPP项目在开发、设计、融资、建设、运营等整个项目生命周期不同阶段所面临的风险类型是动态调整的，参与人可分为政府部门和私人部门。借鉴LI等的分类方法[3]，构建医养结合型养老PPP项目风险指标体系，并采用专家调查问卷方式和层次分析方法求解风险指标权重，见表1。

表1 医养结合型养老PPP项目风险指标权重及分担方案

（二）医养结合型养老PPP项目共担风险分担博弈分析

根据2014年财政部发布的PPP项目风险分担指导文件精神（财金〔2014〕156号），医养结合型养老PPP项目风险分担遵循“将风险分配给处理风险能力最强一方”的基本原则，避免私人部门因政府部门强迫或自身利益追求而承担自身较难控制的风险[4]。PPP项目共担风险分担比例的确定过程是一个政府部门与私人部门基于不对称信息条件下的无限期、完全但不完美的讨价还价动态博弈过程，可能会因参与方耐心程度以及出价次序的不同而影响共担风险最佳分担比例。根据Rubinstein（1982）提出的轮流出价讨价还价模型[5]，本文分别构建基于政府部门先出价和私人部门先出价的风险分担博弈模型，推导得到：

式中：δg代表政府部门在讨价还价过程中的折现因子，δp代表私人部门在讨价还价过程中的折现因子，δg和δp的取值与参与方的耐心程度成反比，取值范围为[0，1][6]。

政府部门先出价的子博弈精炼均衡战略是：在时期t=1，3，5，…时，政府部门总是要求的风险分担比例；在时期t=2，4，6，…时，政府部门接受小于或等于的风险分担比例，拒绝承担任何较大的风险分担比例。

私人部门先出价的子博弈精炼均衡战略是：在时期t=1，3，5，…时，私人部门总是要求的风险分担比例；在时期t=2，4，6，…时，私人部门接受小于或等于的风险分担比例，拒绝承担任何较大的风险分担比例。

根据表2，可以得出：当政府部门先出价，δp越小，私人部门承担的最佳共担风险比例越小；私人部门先出价，δg越小，政府部门承担的最佳共担风险比例越小；假设0＜δp=δg=δ＜1，则先出价的参与方所承担的最佳共担风险分担比例=，具有“先动优势”。

（三）医养结合型养老PPP项目收益分配博弈分析

基于医养结合型养老PPP项目回收期较长的特性，收益分配多采用产出分享型模式[7]，项目运营期间总收益函数R总为边际收益递减的凹函数，参与方为项目建设运营付出的努力程度e和贡献大小d是决定双方收益分配的关键因素。

式中：a（a＜0）、b、h均为常数项，eg、dg分别为政府部门努力程度和贡献度，ep、dp分别为私人部门努力程度和贡献度。

双方付出的项目总成本包括生产性成本Cm和创新性成本Cn，生产性成本取决于双方投资金额，是固定成本；创新性成本取决于双方对技术、人力资源、制度等领域创新投入的成本，为边际成本递增的凸函数。

式中：kg、kp分别为政府部门和私人部门的创新成本系数，t（t＞0）、q、s均为常数项。

令μ为私人部门总收益分配比例，1-μ为政府部门总收益分配比例，则项目总净收益

政府部门获得的项目净收益

私人部门获得的项目净收益

首先，对式（5）和式（6）分别求关于 eg和 ep的一阶偏导，当

μ*即为项目投资双方贡献度和创新成本系数一定时，私人部门最佳总收益分配比例。

如图1所示，当公私双方贡献度dg、dp和创新成本系数kp、kp一定时，私人部门最佳总收益分配比例μ*是常数项a、t的单调增函数。考虑运算简便，令a=-1，t=1，则

如图2所示，当kg、kp一定时，私人部门最佳总收益分配比例μ*是私人部门贡献度dp的单调增函数、政府部门贡献度dg的单调减函数，μ*对dp变动的敏感程度较大。

如图3所示，当dg、dp一定时，私人部门最佳总收益分配比例μ*是私人部门创新成本系数kp的单调减函数、政府部门创新成本系数kg的单调增函数，μ*对kg变动的敏感程度较大。

图1

图2

图3

（四）政府委托中介机构评估医养结合型养老PPP项目的博弈分析

社会资本逐利性的本质，容易诱导私人部门产生违规行为；同时，鉴于政府部门专业能力局限，需要引入专业中介机构评估项目运营状况，保障社会公众利益。因为私人部门和中介机构均为理性经济人，存在因追求利润最大化而选择合谋提供虚假信息的可能性，所以，政府部门需要事先分析中介评估机构选择与私人部门合谋的影响因素，制定涉及多方参与主体利益的激励机制[8]。

政府委托中介机构评估医养结合型养老PPP项目运营状况的博弈是一个政府部门、私人部门和中介评估机构三方基于信息不对称条件下的有限期、完全但不完美的动态博弈过程[9]，可能会因项目预期收益R0、项目实际收益Rs和中介评估机构上报收益Rd的不同而影响中介机构评估行动选择。中介评估机构违规上报的期望收益值

式中：φ表示政府承诺给予私人部门实现项目收益差额的奖惩系数，α表示私人部门与中介评估机构合谋违规获取的项目超额收益奖励金的分成比例，P表示政府亲自检查私人部门的概率，β表示政府对中介评估机构与私人部门合谋违规的惩罚系数，δ表示中介评估机构的折现因子，V表示中介评估机构如实上报的期望收益值（即政府承诺支付给中介评估机构的评估费用）。

对式（7）求关于Rd的一阶偏导，推导得到：当时

因此，当Rs≥R0时，REm，max恒大于中介评估机构如实上报的期望收益值V，则中介评估机构会选择违规上报；当 Rs＜R0，且时，REmmax恒大于中介评估机构如实上报的期望收益值V，则中介评估机构会，选择违规上报；当 Rs＜R0，且时，REmmax恒小于中介评估机构如实上报的期望收益值V，则中介，评估机构会选择如实上报。

二、实证分析

（一）安徽省阜阳市颍州区万洁养老公寓PPP项目

1.项目概述

安徽省阜阳市颍州区万洁养老公寓PPP项目，采取更能体现项目参与者“风险共担、利益共享”合作理念的医养结合BOO模式，项目总投资20 735万元。颍州区人民政府授权颍州区民政局作为PPP项目的实施机构与社会资本签署《BOO特许经营协议》，颍州区人民政府授权区建投公司与社会资本合资成立项目公司，按照1∶9的出资比例签署《合资协议》，并注入资本金，项目资本金为项目投资总额的20%，剩余的80%资金通过银行贷款、股东贷款等方式筹集。在合作期限内，颍州区财政局根据实施机构等政府相关部门反馈的项目公司运营情况考核结果向项目公司支付可行性缺口补助费用。项目公司在合作期限内通过经营收入（使用者付费）加上政府可行性缺口补助取得服务费用，以补偿经营成本、还本付息、回收投资、应缴税金等支出并获取投资回报。在该项目中，颍州区民政局通过公开、公平、公正的竞争方式选择社会资本，故假定政府部门在项目合作谈判时主动争取“先动优势”。

2.风险分担方案

根据政府部门先出价风险分担博弈模型，政府部门和私人部门承担的该项目共担风险最佳分担比例分别为0.053 0和0.947 0，承担的该项目全部风险比例分别为0.118 9和0.881 0。其中，在第i个项目中私人部门讨价还价折现因子，I为第i个项目注册资本金中私人部门投资额，maxI为13个项目注册资本金中pip私人部门投资额的最大值。当第i个项目注册资本金中私人部门投资额恰好等于13个项目注册资本金中私人部门投资额的最大值时，δpi=1－无穷小值⑵；在第i个项目中政府部门讨价还价折现因子，Igi取值为第i个项目注册资本金中政府部门投资额，maxIg为13个项目注册资本金中政府部门投资额的最大值，当第i个项目注册资本金中政府部门投资额恰好等于13个项目注册资本金中政府部门投资额的最大值时，δgi=1－无穷小值；在第i个项目中政府部门承担的项目全部风险比例，其中Wij表示在第i个项目中政府部门需承担的各项三级风险指标比例，bj表示在第i个项目中政府部门需承担的各项三级风险指标权重（取值见表1）；在第i个项目中私人部门承担的项目全部风险比例，其中 γij表示在第 i个项目中私人部门需承担的各项三级风险指标比例，θj表示在第i个项目中私人部门需承担的各项三级风险指标权重（取值见表1）。

3.收益分配方案

根据私人部门最佳总收益分配比例计算公式，可得出该项目私人部门最佳总收益分配比例为0.957 0，政府部门最佳总收益分配比例为0.043 0。

式中：τgi表示政府部门在第i个项目注册资本金中的投资比例，Vgi表示在第i个项目中政府部门承担的项目全部风险比例。该项目的政府部门贡献度为dgi=0.500 0×0.100 0+0.500 0×0.118 9=0.109 0。

式中：τpi表示私人部门在第i个项目注册资本金中的投资比例，Vpi表示在第i个项目中私人部门承担的项目全部风险比例。该项目的私人部门贡献度为dpi=0.500 0×0.900 0+0.5×0.8811=0.891 0。

式中：sgi表示地方政府对项目每张床位（医疗床位加养老床位）的财政补贴金额，sgi表示13个项目地方政府对各自项目每张床位财政补贴金额的平均值。该项目的政府部门创新性成本系数为kgi=2.450 0/4.695 1=0.522 0。

式中：spi表示该项目每张医疗床位配备的医技人员数，spi表示13个项目每张医疗床位配备医技人员数的平均值。该项目的私人部门创新性成本系数kpi=0.090 0/0.421 0=0.214 0。

（二）国内医养结合养老BOO项目运营效率的横向比较分析

1.样本数据

样本数据来自财政部“政府与社会资本合作中心项目管理库”中处于执行阶段采取BOO模式的13个医养结合型养老PPP项目，假定政府部门在谈判时主动争取“先动优势”，分别计算这13个项目的最佳风险分担方案、私人部门最佳总收益分配比例以及私人部门最佳利润总额。

2.方法与模型

医养结合型养老BOO项目提供的养老医疗床位数量和私人部门获得的利润总额，是样本医养结合型养老BOO项目投资者决策时的关键变量；同时，面向投入和面向产出这2种模型的选择对效率值的影响甚小（Coelli and Perelman，1999）[10]。基于此，本文将采用面向产出的规模报酬可变的BBC-DEA模型，利用如表2所示的项目投入产出指标体系，计算得出13个样本医养结合型养老BOO项目的运营效率值。

表2 医养结合型养老BOO项目的投入产出指标体系

3.运营效率的横向比较分析结果

13个样本医养结合型养老BOO项目运营效率分布见表3。项目总体技术效率较高，无效的原因既有技术原因也有规模原因。有3个项目未达到纯技术效率最优，有6个项目处于规模报酬递减阶段。

表3 13个样本医养结合型养老BOO项目运营的DEA效率

4.非DEA有效医养结合型养老BOO项目的效率改进

采用投影分析，可得出纯技术效率无效样本医养结合型养老BOO项目投入要素的冗余比例远大于产出要素的不足比例。投入要素的冗余主要集中在每张医疗床位配备的医技人员数和每张床位的财政补贴额这两个指标，具体改进方向见表4。

三、结论与建议

（一）结论

第一，参与方在项目共担风险最佳分担比例的确定过程中应主动争取“先动优势”，没有获得“先动优势”的一方应尽量提升自身经济承受能力，增加耐心程度，降低自身承担的共担风险比例。项目参与方的最佳收益分配比例取决于各自的投资比例、风险承担比例、创新成本投入比例。地方政府应降低私人部门超额业绩的激励系数，加大对中介评估机构的监督力度，提升中介评估机构违规的惩罚系数，通过增加中介评估机构的违规成本来约束其评估行为。

第二，对安徽省阜阳市颍州区万洁养老公寓PPP项目进行实证分析，验证了本文推导得出的医养结合型养老PPP项目风险指标权重、风险分担方案，项目共担风险最佳分担比例模型以及私人部门最佳总收益分配比例模型在医养结合型养老PPP项目实践中的适用性。

第三，财政部“政府与社会资本合作中心项目管理库”中处于执行阶段采取BOO模式的13个医养结合型养老PPP项目的整体运营效率较高，个别项目的每张床位财政补贴额指标存在较大的投入冗余，41.15%未达到规模效率最优的项目均处于规模报酬递减阶段，需要适当减少养老资源总体投入。

（二）建议

秉持PPP模式“风险共担、收益共享、全程合作”的原则，贯彻“创新、协调、绿色、开放、共享”的发展理念，推进医养结合型养老PPP项目供给侧结构改革，提升健康养老服务供给数量和质量，保障老年人的生存与发展权益。

第一，创新医养服务价格监管机制，在满足老年人医养服务需求的同时，保障私人部门的合理利润。一方面地方政府坚持采用公开招投标方式选择社会资本，严格控制医养服务收费标准，维护老年人基本权益；另一方面，地方政府应创新医养服务调价机制和服务定价听证制度，完善PPP项目合同中涉及医养服务价格调整的适用条件、计算公式、审批程序等具体条款。政府主管部门要定时在公共信息平台公布项目实施过程中的成本和收益信息，既要保证社会公众及项目利益相关方对医养服务质量和价格的知情权，又要保障私人部门的合理利润。

第二，协调项目利益相关者之间的合作关系，建立共同体问责机制。医养结合型养老PPP项目的风险分担、收益分配和政府监管过程，都是政府部门与私人部门基于信息不对称条件下的动态博弈过程。只有在公私双方间建立有效的沟通机制和问责机制，才能避免因信息不对称造成的投机行为和信用危机。一方面，可以成立独立的省级PPP协调中心，赋予该中心协调和解决项目纠纷的权力，降低利益冲突风险，保护并协调项目利益相关者的合法权益；另一方面，改变现行政府部门对私人部门单向监管问责机制，建立项目利益相关者相互监督问责的多维度共同体问责机制。中央政府搭建第三方公众监管平台，鼓励用户、社会公众、私人部门、社会组织通过该平台及时反映问题。既要防止私人资本因追求个人利益而损害社会公众利益，也要严控地方政府信用风险，加强财政补贴额度审核力度，重视地方政府信用管理，避免出现政府违约现象。

第三，各级政府继续强化“绿色养老”理念，鼓励现有基层医疗机构与社会资本合作，开展医养结合型社区养老PPP项目试点[11]。地方政府应鼓励社区（乡镇）卫生院等基层医疗机构与社会资本合作，在现有医疗设施基础上，进行适老化改造，为常年需要治疗的老年人提供医养结合型养老服务。既能满足老年人就近养老的共性需求，又能实现现有医疗资源有效使用，避免同一区域内老年医疗资源浪费，减少低效率重复建设，将绿色环保融入养老服务。

第四，遵循开放发展理念，依托财政部的政府与社会资本合作中心信息共享系统，增进区域间的交流和合作。地方政府既要制定优惠政策吸引社会资本，也要健全法律监管体系，保障项目利益相关者的合法权益；既要加强政府信用管理，也要保证项目招投标过程的公平、公正、公开；既要鼓励先进地区及时总结经验，也要激励落后地区主动学习借鉴；既要完善多维度共同体问责机制，也要实现项目成本收益和服务质量信息的实时公开。

第五，秉持“风险共担、收益共享”的合作原则，树立合同契约意识，提升社会整体福利水平。一方面，政府部门应转变“尽量把更多风险转移给私人部门”的错误观点，私人部门也要转变“尽量承担更多风险来获取更多收益”的错误认识，应根据风险控制能力和风险管理成本，合理分配项目运营周期内各项风险的承担主体和分担比例，有效降低风险发生概率；另一方面，地方政府要根据公私双方承担风险情况，科学计算收益分配比例，在自身财政能力范围内建立项目动态补贴机制，保障项目参与者的合理利润，推进项目顺利实施。

注释：

⑴13个医养结合型养老PPP项目均为财政部“政府与社会资本合作中心项目管理库”中处于执行阶段采取BOO模式的医养结合型养老PPP项目，下文中用序号表示13个医养结合型养老BOO项目名称，序号J1表示安徽省阜阳市颍州区万洁养老公寓项目，序号J2表示吉林省白山市怡康医养结合养老综合体，序号J3表示山东省潍坊市临朐县景福养老福利院项目，序号J4表示山东省潍坊高密市健康产业大厦项目，序号J5表示山东省菏泽市牡丹区吴店镇医养结合项目，序号J6表示河南省平顶山市叶县盐都养老院项目，序号J7表示河南省许昌市襄城县龙耀健康城医养结合项目，序号J8表示河南省固始白鹭湖温泉养老项目，序号J9表示河南省周口市沈丘县念慈医院养老产业综合服务园项目，序号J10表示陕西省铜川市印台区老年养护院项目，序号J11表示青海省贵德县养老养生示范基地项目，序号J12表示宁夏吴忠市盐池县民政局康复生态养生园项目，序号J13表示新疆乌鲁木齐市离退休人员医养综合服务园项目。

⑵因为当第i个项目私人投资额恰好为13个项目私人投资额的最大值时，这个项目的私人讨价还价的折现因子则为1。将这个折现因子带入共担风险最佳分配比例的计算公式，又会导致风险分担比例为0。这样又会影响后面的收益分配比例和运营效率的计算，所以通过1减去一个无穷小的数值，避免出现风险分担比例为0，同时也不会对实际结果产生较大的影响。