低位肛瘘合并痔同期手术的回顾性临床研究（附73例报道）*

万星阳，苏丹，张恒，周茜，林宏城，彭慧，谢尚奎，任东林

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

痔与肛瘘是最常见的肛肠良性疾病，其中痔的发病率最高[1]。在临床实践中，肛瘘合并有症状痔的患者并不少见，对于这类患者是采取分期手术还是同期手术存有争议。现将中山大学附属第六医院肛肠外科对低位肛瘘合并有症状痔患者实施同期手术的治疗效果与手术经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年12月中山大学附属第六医院肛肠外科收治的73例低位肛瘘合并痔患者的临床资料。痔未处理仅行低位肛瘘切除术的患者31例，其中混合痔24例、内痔7例，将该部分患者归为A组。此外，行低位肛瘘切除同期联合痔手术的患者共42例，其中混合痔34例、内痔8例，痔手术方式包括：混合痔外剥内扎术29例，内痔套扎术3例，吻合器痔切除术5例，内痔注射术5例，将该部分患者归为B组。A组：男性21例，女性10例；年龄34（28，34）岁。B组：男性31例，女性11例；年龄39.0（29.8，48.5）岁。两组性别比例、年龄比较差异均无统计学意义（χ2=0.320，P=0.571；Z=-1.949，P=0.051）。患者均在术前签署手术知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：低位肛瘘合并痔的诊断符合《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）》[2]中的相关标准。排除标准：（1）合并凝血功能障碍；（2）经肠镜检查发现合并结直肠肿瘤、炎性肠病等器质性疾病；（3）妊娠期、哺乳期或经期妇女；（4）既往有肛门部手术史；（5）合并其他肛门部疾病，如：肛周湿疹、肛周脓肿、性传播疾病等；（6）合并精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者均行直肠指诊和肛门窥镜检查，排除其他肛门部疾病。完善电子结肠镜检查排除炎性肠病、结直肠肿瘤等结直肠器质性疾病。行肛管MRI检查，明确内口位置、瘘管走行与分布，排除高位复杂性肛瘘。术前1天口服泻药清洁肠道，术前1 h预防性使用抗生素。

1.3.2 手术步骤 麻醉成功后，取折刀位，常规消毒，术区铺无菌巾单，再次消毒肛管、直肠下段。扩肛器扩肛后，进行肛门探查。明确肛瘘、痔分布情况。低位肛瘘选择解剖学肛瘘切除术，即结合直肠指诊、肛门窥镜检查、亚甲蓝试验及挤压试验等，确定瘘管走向、内口的位置以及瘘管与肛门括约肌的关系，尽可能彻底切除自内口至外口的所有病变组织，保留以括约肌为主的正常组织。若同期处理痔，则根据患者情况选择不同的痔手术方式：混合痔外剥内扎术、内痔套扎术、吻合器痔切除术或内痔注射术。所有手术均优先处理肛瘘。

1.3.3 术后处理 术后使用抗生素不超过72 h，嘱患者清淡饮食，保持排粪通畅；每日坐浴1～2次，创面每日换药1次至创面愈合。

1.4 观察指标

通过纸质病历回顾并记录患者手术时间和术后住院时间。通过病案首页联系电话，对所有患者进行电话随访一次，随访内容包括手术满意度、复发情况和术后肛门功能评估。

（1）手术时间定义为自手术开始至创面敷料包扎完毕。（2）术后住院时间定义为自手术当日至出院日天数。（3）手术满意度评估（自拟）：基于患者对术前症状缓解、治疗结果、术后有无便血、疼痛再发等满意程度，总体分为“满意”与“不满意”。（4）复发情况评估（自拟）：患者原病灶部位流脓、肿痛等症状再发或出现过假性愈合需要再次开放创面者。（5）术后肛门功能评估：采用Wexner肛门失禁评分表评估患者肛门功能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据分析。计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验进行比较。计数资料采用（n）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间与术后住院时间

两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后住院时间短于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较 M（QL，QU）

2.2 术后随访

2.2.1 随访情况 A组中位随访时间为2.2（2.0，3.8）年，B组中位随访时间为3.5（2.9，3.9）年。A组失访率为16.1%（5/31），B组失访率为14.3%（6/42），两组失访率比较差异无统计学意义（校正χ2=0.000，P=1.000）。

2.2.2 手术满意度 A组随访手术满意度96.2%（25/26），1例患者不满意，原因是术后肛瘘复发。B组随访手术满意度100%。两组手术满意度比较差异无统计学意义（Fisher检验，P=0.419）。

2.2.3 复发情况 A组随访有1例复发病例，复发率为3.8%（1/26），表现为术后假性愈合，予以开放创面重新换药后治愈。B组随访无复发病例，两组肛瘘复发率比较差异无统计学意义（Fisher检验，P=0.419）。

2.2.4 肛门功能评估 A组中位Wexner肛门失禁评分为0（0，0）分，B组为0（0，0）分，组间比较差异无统计学意义（Z=-1.372，P=0.170）。其中，A组Wexner肛门失禁评分3分患者1例，2分患者1例，1分患者1例，表现为不同程度（偶尔/有时/经常）排气控制障碍。B组Wexner肛门失禁评分1分患者1例，表现为偶尔的稀便控制障碍。

3 讨论

无论是否合并肛瘘，痔病治疗的基本原则都是“不同痔，不同治”[3]。即无症状的痔，不需要治疗；有症状的痔，治疗目的着重于消除、减轻症状。因此，应在术前明确患者主诉，充分根据其需求和术中实际情况选择最适宜的手术方式。

肛瘘难以自愈，须手术治疗。痔病合并肛瘘在临床中并不少见，对此选择同期手术还是分期手术，学术界观点并不统一。支持分期手术的观点认为，患者应一期先行肛瘘手术，待痊愈后再行二期痔手术，主要原因如下：（1）依据国内的手术切口分级，肛瘘的手术切口属于Ⅲ类切口，痔的手术切口属于Ⅱ类切口，同期手术可能增加切口感染的发生；（2）处理痔组织的同时，可能会改变肛瘘的瘘管走行，形成人为的假性瘘管，影响肛瘘的治疗效果；（3）同期手术切口较多，创面较大，肛门狭窄的风险更高，且出于对肛门功能的保护，可能对痔病的处理不彻底，降低疗效，导致疾病复发[4]。支持同期手术则认为分期手术耗时长，治疗费用较高，而同期手术具有同期消除痔、瘘，避免二次手术，且患者乐于接受的优点[5]。国内有报道在低位肛瘘合并痔患者中采用低位肛瘘切除联合痔外剥内扎术[6]、吻合器痔上黏膜环切术[7-8]、自动弹力线套扎术[9]等方式，均取得了满意的疗效。在我们的研究中观察到，根据患者情况选择同期行痔手术的患者术后均未见肛瘘复发。与行单纯肛瘘切除术相比，同期手术不增加手术时间，本研究纳入样本量有限，疾病类型未做亚组分析，且我们通过回顾分析病例资料，认为这可能与患者个体瘘管情况或手术教学安排有关（部分病例作为手术病例演示）。两组肛瘘复发率、手术满意度以及Wexner肛门失禁评分均相近，提示低位肛瘘合并痔同期手术安全可行。虽然相比之下同期手术的术后住院时间延长，可能的原因是联合手术患者术后换药护理较单纯肛瘘切除术患者复杂，术后疼痛更明显，但缺乏当时相应的资料求证。相信随着日间手术的快速发展，以及“无痛病房”的推广，未来有望进一步缩短术后住院时间。

结合我科经验，治疗肛瘘合并痔患者的基本策略是“肛瘘优先”原则，即手术是在不影响肛瘘治愈预期的前提下进行的。对于肛瘘合并痔的患者，首先要评价患者的基础疾病，若合并特殊感染性疾病（如结核、梅毒、存在免疫缺陷性基础疾病）以及炎性肠病等情况，应重点处理肛瘘病变，尽量不增加新的创面，避免增加术后创面愈合难度或其他并发症。

此外，对于肛瘘的诊疗，强调“准确诊断”和“解剖学切除”。“准确诊断”指在术前获得准确的肛瘘解剖学信息，重视术前直肠指诊、术中肛门探查与影像学检查在共同辅助诊断中的作用。“解剖学切除”即在直视下彻底切除病灶以及强调对括约肌的保护。在肛瘘合并痔患者的治疗中，我们认为应注意：（1）获得良好的术野暴露，这可借助于充分麻醉诱导下的肛管松弛和专科器械的使用。对于复杂性肛瘘，使用窄叶拉钩或LoneStar拉钩等有利于括约肌间以及深部间隙的暴露，可有效避免盲目手术操作。（2）注重内口的确定，明确内口位置、正确处理内口是治愈肛瘘的关键。通过术前病史采集和细致指诊，可以初步判断内口的方位：肛窦局部硬结、凹陷或触痛处多为内口。当内口所处的痔核较大、肛窦深凹，强调在手术伊始自外口处行亚甲蓝—双氧水染色实验，定位内口位置，并电刀周围标记，避免盲目地用探条引导，形成假道。对于少数因瘘管管腔阻塞、弯曲，不能成功发现内口的，在瘘管染色后顺着瘘管剥离至肠壁最近处，牵拉瘘管，即为内口位置；或者顺着瘘管剥离至弯曲处，切开瘘管用探针探查。

低位肛瘘合并痔的同期手术是可行的。本研究结论与国内同行的报道结果相符[6-9]。我们发现，对于脱垂性痔患者合并低位肛瘘时，如果不同期行痔切除，肛瘘的愈合时间会延长，常会出现桥型愈合，需要敞开修剪，换药周期长，因为本研究是回顾性分析，不能确定愈合时间及做进一步的比较分析。在临床实践中，我们可以选择采用吻合器痔切除术。因吻合器痔切除术具有疼痛轻、住院时间短、术后并发症少等特点，且最大程度减少了肛周切口，不需要大束结扎痔核，不影响肛瘘的创面换药。但并非所有的痔病都是符合采用吻合器治疗的最佳适应证，其主要适用于以外痔为主要表现的Ⅲ～Ⅳ度痔[7]；需要行混合痔外剥内扎术的患者，应在手术开始时遵循肛瘘优先治疗的原则，做好切口设计。相邻内痔结扎点间保留1.0 cm以上的正常黏膜桥，相邻切口间保留1.0 cm以上的皮桥，是预防和避免术后肛门直肠狭窄的重要保证，对于较大痔核可采取根部缝扎的方式，确保结扎牢固，避免出现肛瘘术后创面换药引起结扎线滑脱出血的情况。对于以出血或局部痔核脱出为主诉的患者，可根据情况选择内痔注射或套扎治疗，均取得良好疗效。对于高位复杂的肛瘘，并不建议同期行彻底的痔手术，可以根据情况对影响肛瘘手术切口引流的双侧较大的痔核进行结扎，避免手术及术后换药、排粪引起创面出血及痔水肿。

痔和肛瘘是两种独立的疾病，当两者同时出现时，遵循的基本治疗策略是“不同痔，不同治”原则和“肛瘘优先”原则。术前分析患者个体疾病情况，制定出符合安全性与有效性要求的手术方案是保障患者治疗获益的前提，对于有经验的肛肠外科医师而言行同期手术是可行的，手术满意度较高，且未见增加术后复发及肛门失禁风险。