肛周脓肿单纯切开引流术后发生肛瘘的危险因素分析*

许曼，许愿，吴人杰，黄晓琳，陶冉，吴炯

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科 上海 200437

肛管直肠周围脓肿，简称肛周脓肿，多因肛管直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染而形成。肛周脓肿多急需行手术治疗[1]。临床常用手术方式包括单纯切开引流术和一次性根治手术。目前对于肛周脓肿是行单纯切开引流术还是一次性根治术仍存在争议。一次性根治术的好处在于可降低肛瘘的发生率，但可能因脓肿的复杂性或术者的经验不足，造成医源性损伤，影响括约肌功能，严重者还可导致肛门失禁。炎症状态下很容易造成假瘘管及假的内口，只有1/3的病例能找到明确的内口[2]。单纯切开引流术是处理急性期肛周脓肿的有效办法，也是临床常用治疗手段，虽然可以避免术中的过度损伤，但是术后一旦发生肛瘘，则需行二次手术。相关研究提示，克罗恩病、肠易激综合征、深部脓肿切开引流术后引流不畅、不良生活方式及饮食习惯、细菌感染是肛周脓肿术后发生肛瘘的高危因素[3-9]。分析肛周脓肿术后发生肛瘘的危险因素可为预防肛周脓肿术后肛瘘的发生提供参考依据。因此，本研究分析本院2014年3月至2018年12月收治的879例首诊为肛周脓肿并行切开引流术患者的临床资料，以探讨肛周脓肿术后发生肛瘘的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2014年3月至2018年12月收治的996例首诊为肛周脓肿并行切开引流术患者为研究对象，随访过程中脱落117例，最终分析879例患者的临床资料。879例患者中，男性746例，女性133例；年龄11～89岁，平均（42.1±14.3）岁；有糖尿病史73例；脓肿点位（分为后侧和两侧，以后正中感染来源的脓肿为后侧，其余部位的脓肿为两侧）：后侧211例，两侧668例；合并发热365例；有吸烟史134例；术前使用抗生素388例；既往有肛周脓肿病史106例。所有患者均排除手术禁忌证，术前签署手术治疗知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）我院首诊确诊肛周脓肿病例，年龄不限；（2）手术方式为单纯切开引流术。排除标准：（1）特异性感染及外伤所致肛周脓肿；（2）肛门狭窄等形态异常及功能障碍；（3）合并炎性肠病、肛周湿疹、肛门直肠肿瘤、结核；（4）既往肛瘘史。

1.3 分组

根据术后是否发生肛瘘分为发生肛瘘组和未发生肛瘘组。当患者出现以下任意一种情况即可定义为发生肛瘘，归为发生肛瘘组：（1）原手术部位出现反复肿胀、疼痛或溢脓溢液等症状，于外院或我院行肛瘘根治术；（2）影像学检查（B超、MRI）提示肛瘘形成；（3）出院后未进行门诊随访的患者，采用电话随访，询问内容包括原手术部位是否出现肿胀、疼痛或溢脓溢液等症状，即使最后症状自行缓解，只要出现过上述任意一种情况即视为发生肛瘘。如果患者在随访期间均未出现上述情况则归为未发生肛瘘组。

1.4 手术方法

所有患者均在临床诊断为肛周脓肿后24小时内行切开引流术，对于部分复杂性脓肿及高位脓肿患者，予术前B超或MRI进行脓肿定位。根据脓肿位置，患者采取左侧卧位或右侧卧位，术中仔细探查脓肿范围及与肛管及内外括约肌的关系；根据脓肿范围，做放射状单切口或者多切口引流；术中搔刮脓腔，术后根据脓腔深度选择不同长度引流条充分引流，每日换药。患者感染控制，局部引流通畅，即可出院。

1.5 研究方法

对符合纳入与排除标准的患者术后进行长期随访，比较发生肛瘘组和未发生肛瘘组的临床资料，包括年龄、性别、发热、糖尿病史、吸烟史、术前使用抗生素、既往脓肿病史、脓肿点位等情况。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 肛周脓肿术后发生肛瘘的情况

996例患者均顺利完成切开引流术，术后随访3～62个月，中位随访时间为31（13，45）个月，脱落117例，脱落率为11.7%，最终共879例患者纳入分析。879例患者中，641例（72.9%）患者术后发生肛瘘，余238例（27.1%）患者术后未发生肛瘘。

2.2 影响肛周脓肿术后发生肛瘘的单因素分析

单因素分析结果显示：发生肛瘘组的60岁以下及男性患者比例高于未发生肛瘘组（均P＜0.05），两组有糖尿病史、不同脓肿点位、发热、有吸烟史、术前使用抗生素、既往有肛周脓肿病史患者比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 影响肛周脓肿术后发生肛瘘的单因素分析n

表1 （续）

2.3 影响肛周脓肿术后发生肛瘘的多因素Logistic回归分析

以肛周脓肿术后是否发生肛瘘（发生肛瘘=1，未发生肛瘘=0）为因变量，以性别（女性=1，男性=0）和年龄（≥60岁=1，＜60岁=0）为自变量，纳入Logistic回归分析。结果显示：男性和年龄＜60岁是肛周脓肿术后发生肛瘘的独立影响因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 影响肛周脓肿术后发生肛瘘的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肛周脓肿是肛肠科常见病，发生原因主要是肛管、肛门、直肠周围细菌感染，若不及时采取处理措施，脓肿扩散可能会引发中毒性休克、脓毒症等严重后果。切开引流术和一次性根治术是临床治疗肛周脓肿的常用方式。但部分行单纯切开引流术患者术后会发生肛瘘，需行二次手术。而本研究结果显示的单纯切开引流术术后肛瘘发生率为72.9%，约3/4患者需行二次手术，与相关研究的结果相似[10-11]。但部分国外研究显示肛周脓肿单纯切开引流术后肛瘘发生率较低，如Sahnan等[12]报道术后肛瘘发生率为15.5%，Ramanujam等[13]报道术后肛瘘发生率为3.13%，Akkapulu等[14]报道术后肛瘘发生率为11.8%。分析其中可能的原因是随访时间短或对肛周脓肿患者术中探及内口或瘘管者行一次性根治术，降低了术后发生肛瘘的比例。

本研究得出男性和年龄＜60岁是肛周脓肿术后发生肛瘘的独立危险因素。有研究[15-16]提出，＜40岁患者肛周脓肿术后肛瘘发生风险更高，其发生率为≥40岁患者的2倍以上。本研究结果与之相似，提示年轻患者肛周脓肿单纯切开引流术后更易发生肛瘘。此外，性别也是肛瘘发生的危险因素[12]，男性的肛周脓肿和肛瘘发生率更高，肛周脓肿患者中69.3%为男性，术后发生肛瘘患者约2/3为男性[17]。这可能与性激素水平有关[18]。还有研究认为，合并肠易激综合征、炎性肠病特别是克罗恩病、既往有肛周脓肿病史、深部脓肿、不良生活方式及饮食习惯等也是术后发生肛瘘的危险因素，括约肌间脓肿和坐骨直肠窝脓肿更容易形成肛瘘[12,19]。但本次研究并未发现包括既往肛周脓肿病史在内的其他因素与患者术后肛瘘的发生有相关性。

此次研究存在一定的局限性：一是肛周脓肿的临床特点为发病急，疼痛剧烈，还可伴有全身感染的急重症表现，往往需要即刻行脓肿切开引流术来控制感染，导致部分患者缺乏影像学的客观评估；二是本研究属于回顾性研究，留存于本医疗机构数据库中患者的联系电话或缺失，或有变动，以至于出现失访的情况，有一定脱失率，可能会对数据分析产生一定的影响。后续可以进一步深入研究，通过更完善的临床资料来提供更高级别的证据支持。

综上所述，男性和年龄＜60岁是肛周脓肿术后发生肛瘘的独立危险因素，可根据患者是否合并危险因素合理选择肛周脓肿的手术方式，以为患者带来最大获益。