肌电反馈疗法对痉挛型双瘫患儿肌力康复疗效的影响

周丽，董卫国

脑瘫是小儿常见疾病，指出生前到出生1个月内因各类因素所致的非进行性脑损伤，可表现出姿势异常、中枢运动障碍等症状，部分脑瘫会合并癫痫、语言障碍、智力低下及感知觉障碍等，严重影响小儿的正常生长发育。临床上可将脑瘫分为痉挛型、肌张力低下型、不随意运动型及混合型等，其中痉挛型占60%～70%[1]。根据痉挛型脑瘫病变部位又可分为单瘫、双瘫、三肢瘫及四肢瘫等。常规康复治疗已有多年历史，但其临床疗效并不满意，随着带电刺激的肌电反馈治疗技术成熟开展，成为脑瘫患儿较新颖的治疗技术。带电刺激的肌电反馈治疗技术指操作性肌电治疗技术基础上巧妙结合患者自发的脑肌电信号(EMG)与外来神经肌肉电刺激(NEMS)信号，通过生物反馈引导患者对瘫痪肢体运动功能重新认知及再学习，这种技术术语智慧型神经功能重建技术[2]受到了临床的重视。本研究观察肌电反馈疗法对痉挛型双瘫患儿肌力康复疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月-2020年2月福建中医药大学附属康复医院收治的痉挛型双瘫患儿60例，参考随机双盲法分为观察组与对照组，各30例。观察组男19例，女11例；年龄4～12(8.91±1.49)岁；体质量19～51(29.44±7.59)kg；粗大运动功能分级(GMFCS)：Ⅰ级11例，Ⅱ级15例，Ⅲ级4例。对照组男17例，女13例；年龄4～12(8.96±1.44)岁；体质量18～52(29.38±7.54)kg；GMFCS：Ⅰ级10例，Ⅱ级14例，Ⅲ级6例。2组患儿性别、年龄、体质量、GMFCS分级等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家长均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)确诊满足2006年第九届全国小儿脑瘫康复学术会议制定的有关于痉挛型双瘫的诊断标准及其分型标准[3]；(2)GMFCS为Ⅰ～Ⅲ级；(3)年龄4～12岁。排除标准：(1)入组3个月内曾接受过<1个月下肢力量训练、肉毒毒素注射，或入组6个月内曾有矫形外科手术史；(2)依从性差，不愿意配合研究；(3)无法理解测试调查中的大部分指定，难以配合完成测试者；(4)合并其他严重心、肝、肾等脏器病变；(5)随访时间不足6个月，中途退出治疗或研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：采用常规康复治疗，因患儿瘫痪部位下肢重于上肢，且躯干部位较重等特点，使活动受限，此时，患儿往往会选择肢体功能相对较好的上肢代偿活动，部分患者未能掌握正确的姿势，容易导致下肢认识缺乏，有视觉问题，为此应加强下肢运动性、支持性等康复训练，缩小上下肢差距感，具体可从如下措施着手。

1.3.1.1 体干回旋训练：体位为仰卧位，下肢转动后保持躯干旋转。或体位选俯卧位(在康复师膝上)，上举一侧上肢，尽量促进躯干的回旋能力改善。

1.3.1.2 翻身训练：(1)上肢翻身训练。协助患儿取仰卧位，上举双上肢，康复师将前臂固定，帮助患儿后拉同侧上肢，促进对侧的上肢进行前内运动，并且维持体干的旋转与翻身。(2)下肢翻身训练。体位选择仰卧位，康复师双手将患儿踝关节抓住，同侧下肢向后、对侧下肢完成前内运动，通过骨盆旋转实现翻身。

1.3.1.3 坐立正确姿势维持训练：协助患儿坐于父亲或母亲一条腿，双手支撑腿，家属以手将患儿肩膀握住，促使其往前内转，维持坐位。坐下时，康复师以手分开外旋患儿腿，使身体前弯，同时维持髋关节的屈曲，此时维持大腿内侧贴紧膝盖，手部轻微对下肢压直，协助其完成向前弯腰，且维持坐位。

1.3.1.4 手发育训练：年龄较小者，康复师用手触摸手，予以刺激，协助患儿手部在其视力范围运动，提高他们对手部的认识。年龄较大者，可用玩具放于中线位，诱导患儿主动用手抓玩具，或用儿歌引导患儿“拍拍手……”。实施双手抓握训练，先对大的物品抓握，如大号木钉、积木等，然后训练其指腹捏，比如捡东西(彩球、玻璃球等)，最后完成指尖捏，比如捏小绿豆、小铁钉等。

1.3.1.5 认知功能训练：指导患儿进行不同弹性、质地玩具的触摸训练，引导他们感觉玩具的弹性、粗糙度、光滑度等情况。或评估患儿的智力发育情况后，训练患儿认知能力，包括玩具大小、形状、颜色及空间等。

1.3.1.6 社会行为训练：痉挛所致行走障碍，导致其无法像正常儿童随意活动，从而活动的范围较小，接触的人少，交流能力十分缺乏。为此，可通过小组游戏或小组治疗的模式，尽量改善他们的社会行为能力。将功能相似的患儿聚集一起，利用共同折纸或抛球等方式，引导他们彼此之间交流与接触，尽快融入社会。

1.3.1.7 日常生活动作训练：进食训练时，体位合适，避免肌张力上升，保持身体两侧对称，进食操作均从身体中线开始。协助患儿头部前倾，背部伸直，双肩内收，外展髋关节，膝关节屈曲且略微高于髋关节，平放双足。一手饭盒、一手勺子。更衣训练时，取仰卧位，颈部垫枕头，头前屈，髋屈曲，膝屈曲，尽量放松身体，训练患儿穿衣与脱衣。侧卧位穿衣，维持头部前屈，髋部与膝屈曲，穿脱衣。坐位时，康复师协助患儿维持髋关节屈曲、身体前屈，指导其自行更衣。

1.3.1.8 其他康复措施：有需求、条件者可辅之以Bobath法、Rood法、Vojta法等运动疗法，以及蜡疗、水疗、低频脉冲电治疗等措施处理，每次45 min。

1.3.2 观察组：在对照组常规康复治疗的基础上加用肌电反馈疗法治疗，选择广州三甲医疗信息产业的WOND2000型肌电生物反馈仪(多功能)进行治疗，严格按照仪器的说明书与相关要求治疗，选择肱二头肌、股四头肌进行表面肌电(sEMG)评估，观察均方根振幅(RMS)值、肌电积分(iEMG)值，之后对上述肌肉完成肌肉电刺激治疗，包括肌肉放松训练与增强训练及肌力耐力训练等，每天0.5 h，15 d为1个疗程，连续治疗5个疗程为1周期，治疗1周期后再次评估sEMG，并且治疗前后完成徒手肌力检查。

1.4 观察指标 比较2组患儿徒手肌力检查结果，观察组治疗前后采用表面肌电仪测定均方根振幅(RMS)值、肌电积分(iEMG)值，包括肱二头肌、股四头肌。

1.5 评价标准 肌力疗效参考《神经病学》第5版肌力评分标准[4]：有效：肌力恢复≥半级；无效：肌力无明显改善或恶化。

2 结 果

2.1 肌力康复疗效比较 观察组肌力康复有效率为90.00%高于对照组的66.67%(χ2=4.812,P=0.028)。见表1。

表1 2组患儿治疗后肌力康复疗效比较 [例(%)]

2.2 观察组治疗前后RMS值及iEMG值比较 观察组肌电反馈疗法后RMS值、iEMG值明显高于治疗前(P<0.01)。见表2。

表2 观察组30例患者治疗前后RMS值、iEMG值比较

3 讨 论

脑瘫为较严重的脑部病变，好发于小儿，会影响患儿生长发育，进而影响接受教育与正常生活，对家庭与社会均是巨大的压力。基于此，必须做好脑瘫患儿的康复治疗，尽量缓解家庭与社会的压力，成为脑瘫治疗师共同探索的目标[5]。脑瘫中痉挛型较常见，且以双瘫为主，为此痉挛型双瘫患儿在近几年成为研究热点。针对脑瘫康复治疗，过去国内外均以功能训练为主，且综合治疗相对成熟，这类治疗是在医师、治疗师指导下经患儿自身或家属协助下完成肢体运动、协调功能、平衡功能等训练，或治疗师直接完成这些训练[6]。从有关文献[7]中发现，部分患儿对这类训练提不起兴趣，相对枯燥，主动参与性不强，加上患儿情绪与行为不稳定，智力低下及注意力不集中等，使治疗持续性较差、疗程长、疗效不佳，给家庭带来巨大的经济负担。近几年，肌电反馈技术在临床中逐渐开展，在一些肢体偏瘫、肢体功能障碍等患者中证实有良好的效果，可促进肢体功能恢复，改善患者肌力，但将其用于痉挛型双瘫患儿的相关研究报道还比较缺乏，有必要进一步探究。

本研究就收治的痉挛型双瘫患儿60例进行分组研究，对照组予以常规康复治疗，观察组则加用肌电反馈疗法，结果显示，观察组肌力康复有效率明显高于对照组，观察组肌电反馈疗法后RMS值、iEMG值明显高于治疗前。许晶莉等[8]对痉挛型双瘫患儿42例随机分为观察组与对照组，对照组予常规康复训练，观察组加用肌电反馈疗法，显示观察组有效20例、无效2例，有效率为90.91%，而对照组有效12例、无效8例，有效率60%，观察组明显高于对照组(P<0.05)；治疗后RMS与iEMG改善方面，观察组也显著优于对照组(P<0.05)。可以看出，肌电反馈疗法用于痉挛型双瘫患儿中可增强预后效果，与本研究结果一致。肌电反馈疗法指利用肌电接受设备记录肌肉自主收缩时的电信号(比较微弱)，将其作为“源”，经视觉、听觉通路提供反馈信号，将正常状态下意识不到的肌电等体内功能变化转为可意识的视听信号，利用这些信号指导患者或促进其自我训练，进而控制不随意的功能。肌电反馈系统治疗的理论按照人类能控制单个运动单位的活动进行，已由国外学者证实，而单个运动单位活动通过训练可利用意识加以控制，但需借助相关仪器，利用本体感觉反馈才能完成。治疗期间，仪器将本体感觉转变为视觉与听觉信号，通过相关系统传回本体，从而形成运动活动[9]。肌电反馈疗法期间对骨骼肌监测，其实是监测大脑发出的经周围神经后达到肌肉运动的脉冲，继而诱发运动单位电位，促进肌纤维的收缩，表面电极可将细胞膜离子转变为肌电信号，放大后反馈回患者，增强骨骼肌活动。同时，仪器可检测瘫痪肌肉肌电信号，设置动态的阈值，尽快重建瘫痪肌肉与大脑关联，调动其积极性，从而实现治疗目标[10]。虽然部分治疗难以将受损脑神经细胞完全修复，但可促进其代偿，开通受抑制神经通路，最大化保留部分神经肌肉组织的潜力，发挥正常的功能。

在本研究中，肌电反馈疗法中通过监测sEMG信号完成具体的肌电反馈治疗，而该信号为神经肌肉系统随意性与非随意性活动的生物电变化经表面电极所得的一维电压时间序列信号，与肌肉活动状态、功能之间有关联[11]。通常情况下，肌肉收缩程度和肌电信号呈正相关，前者弱则后者弱，前者强则后者强。随着临床研究深入，目前对该信号的分析集中在频域与时域两个方面，本研究探究的是时域的RMS值与iEMG值。其中RMS值可描述某时间段肌电平均变化，即所有振幅均方根值，其也是放电有效值，与肌电幅值变化有关，可作为时域最可靠的一个参数，可估计产生力的大小[12]。iEMG值则指肌电信号经整流滤波后单位时间中的曲线下面积，可反映工作运动单位数目及每个运动单位放电程度，体现肌肉在单位时间中的收缩特性。结合文献报道发现，肌肉收缩时，iEMG和肌力有线性关系，肌肉收缩增强，iEMG随之增强[13]。在本研究中监测这两个指标，可反馈肌电治疗后肌力康复情况，从而为临床预后评估提供可靠的依据。

综上所述，相比常规康复治疗痉挛型双瘫患儿，加用肌电反馈疗法治疗可更好地改善患儿的肌力康复效果，而且治疗后表面肌电评估RMS值、iEMG值显著改善，值得应用。