椎管内阻滞用于分娩镇痛对初产妇盆底功能的影响

王宇

盆底具有支持盆腔各脏器、控制大小便等多种作用，若盆底支持结构受损就有可能出现盆底功能障碍性疾病(PFD)，临床表现为压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂等，肥胖、年龄、妊娠、手术等均是诱发PFD的常见原因，其中分娩是女性发生PFD的独立危险因素[1]。对初产妇而言，产后发生PFD的风险远远高于经产妇，分娩过程中产程延长、器械助产、会阴侧切等均会加剧盆底结构损伤。椎管内阻滞是目前产科临床应用最广泛的一种分娩镇痛方式，虽该方法在减轻分娩疼痛方面的效果显著，但关于椎管内阻滞的安全性一直具有较大争议，有研究认为椎管内阻滞可能会引发PFD[2]。现观察在初产妇分娩中应用椎管内阻滞镇痛方法对PFD发生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月-2019年8月在湖南省永州市中心医院住院分娩的初产妇260例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组130例。观察组产妇年龄23～31(26.59±4.10)岁；孕周(39.04±1.18)周；身高(159.75±3.27)cm。对照组产妇年龄24～34(26.84±3.65)岁；孕周(39.22±1.03)周；身高(160.14±3.18)cm。2组产妇的年龄、孕周和身高一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)足月分娩；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)自愿选择阴道分娩，无剖宫产明确指征；(4)产后自愿接受盆底检查。排除标准：(1)因腰椎手术史、外伤史、先天性疾病等不宜接受椎管内阻滞镇痛；(2)既往有尿失禁、盆腔脏器脱垂史；(3)合并严重妊娠合并症；(4)因认知能力有限无法进行阴道分娩。

1.3 方法 对照组分娩过程中不实施分娩镇痛，由助产士对疼痛产妇进行引导教育。观察组采取椎管内阻滞镇痛方法：于L3-4间隙穿刺，在蛛网膜下腔注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054172，规格：2 ml ∶100 μg)，待疼痛达到一定程度时启用镇痛泵，由硬膜外腔持续泵注罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20103636，规格：10 ml ∶100 mg)+舒芬太尼混合镇痛液，宫口全开即停药。若产妇宫缩不理想可人工破膜并静脉注射缩宫素(上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H31020850，规格：10 U ∶1 ml)至宫口全开。指导产妇正确进行盆底肌肉的收缩，协助产妇取仰卧截石位，将带有气囊的阴道测压探头套上避孕套，检测时将探头放入产妇阴道内，顶端在阴道宫颈外部，然后进行气体推注，充气量25 ml左右，以阴道出现胀满感为宜。另一端与肌肉刺激治疗仪连接，由妇产科医师评估产妇的盆底功能并记录盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁的发生率。

1.4 观察指标 (1)比较2组产妇镇痛前、第一、二、三产程的疼痛情况，疼痛评估工具采用数字分级法(NRS)，以0～10分代表不同疼痛表现，0分无痛，评分高则疼痛越剧烈。(2)产后6～8周，比较2组产妇PFD发生情况(压力性尿失禁判定标准：正常状态无漏尿，当咳嗽、大笑或打喷嚏时腹压突然增加会导致尿液不自主流出)，采用肌肉刺激治疗仪监测产妇盆底肌力、盆底动态压力和肌疲劳度。

2 结 果

2.1 产妇各产程疼痛程度比较 镇痛前，2组产妇疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；镇痛后，观察组第一、二、三产程疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组产妇各产程疼痛程度比较分)

2.2 产妇产后PFD发生情况比较 产后6～8周，2组产妇盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁及产后性功能障碍的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产妇产后PFD发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

随着现代医学的快速发展，人们对分娩镇痛的必要性有了全新的认识，有效的分娩镇痛有利于消除和减少分娩并发症，改善产妇状态，获得更好的分娩结局，分娩镇痛理念打破了“分娩必痛”的传统观念，让越来越多的产妇在更加安静无痛的条件下顺利分娩[3]。良好的分娩镇痛应当具备以下几项条件：安全性高、对产妇、胎儿影响小，方便给药，起效快，不影响宫缩,产妇清醒可配合助产。椎管内阻滞因具备以上优点而被用于产科临床，通过椎管内给予镇痛药物可阻断脊神经根的疼痛感觉，从而达到止痛的效果，此种方法也是目前国际公认的最可靠有效的镇痛方法。虽椎管内镇痛的临床效果值得肯定，但其在产妇分娩中的应用安全性和必要性一直受到争议，讨论热点主要集中在对产妇和新生儿的影响方面[4]。椎管内阻滞一般选择强效阿片类镇痛药物，舒芬太尼、罗哌卡因等局部麻醉药物在低浓度时并不会造成运动神经阻滞，更不会对子宫收缩产生影响，因此是一种较安全的镇痛方法。但也有学者提出，椎管内阻滞可能会引发PFD，认为椎管内阻滞用于分娩镇痛会对产妇整个盆底产生影响。PFD是女性生育后较常见的一种分娩后遗症，在初产妇中尤其常见，调查显示我国有45%的女性在生育后患有不同程度的PFD，对女性健康及正常生活均产生严重影响，进入围绝经期后，疾病影响将更加显著[5]。

近年来，椎管内阻滞分娩镇痛的有效性和安全性已得到众多的证据支持，但注射的麻醉药物及由药物引发的毒性作用、生理反应和技术操作对母婴的影响逐渐成为关注的热点。实施椎管内阻滞分娩镇痛后，由于腹肌和子宫韧带均较松弛，产妇平卧时妊娠子宫会对下腔静脉产生压迫，减少回心血量，可能引发心率减慢和低血压等[6]。目前产妇分娩镇痛后发热的机制仍未完全明确，但产妇细菌培养阳性和绒毛膜羊膜炎的发生率并未增加，且在镇痛前使用抗生素也可有效降低发热的风险，由此可知感染不是引发分娩镇痛后发热的主要原因[7]。基于以上椎管内阻滞分娩镇痛存在的风险，有必要对椎管内阻滞分娩镇痛加强管理并做好防控风险措施[8-9]。(1)产房要健全椎管内阻滞分娩镇痛的相关流程，确保有需求的产妇能及时得到有效和安全的分娩镇痛。当产妇提出分娩镇痛的需求时，助产士要及时向产科医师汇报，待产科医师排除分娩禁忌后通知产房麻醉医师，麻醉医师要先对产妇进行评估，然后再根据产妇的实际情况拟定相应的镇痛方式。麻醉医师实施椎管内操作结束后要密切观察产妇的各项生命体征，并对产妇的疼痛和运动神经阻滞进行评分。病房的护理人员加强巡视，麻醉护理人员定期随访。产妇分娩后在产房观察2 h，若未出现异常情况才可返回病房。(2)明确助产士、麻醉医师和产科医师的职责分工。产妇镇痛后密切监测产妇的生命体征，并及时向麻醉医师和产科医师汇报；麻醉专科护士准备好麻醉药品，配置镇痛泵，协助麻醉医师进行麻醉操作，还要对镇痛和麻醉药品进行及时核对和登记；麻醉医师做好分娩镇痛的宣传和评估，告知产妇和家属相关麻醉事项并签署同意书，完成镇痛手术操作，根据情况适当调整药物的浓度和剂量，术后评估产妇的疼痛和神经阻滞情况，并完善相关记录；待产妇返回病房后，病房护理人员仔细询问产妇是否出现不适，观察产妇是否出现并发症并及时汇报。椎管内阻滞分娩镇痛是目前最安全和有效的分娩镇痛方式，但在我国的普及率并不高，需加强医疗工作人员的培训和教育力度，提高产妇的分娩体验，有效降低可能存在的风险，为母婴安全提供保障。

女性盆底主要由肌肉和筋膜组成，盆底的结构类似于一张吊床，能将尿道、子宫、直肠等脏器紧紧包裹在内，从而保证其位置固定与功能正常，盆底在排尿、排便及维持阴道正常收缩中均发挥不可替代的重要作用，一旦盆底结构受损，就会降低其对其他脏器的支持能力，从而引发阴道松弛、脏器脱垂、尿潴留等一系列并发症，对产后女性影响极大，若不及时治疗还会随着年龄增长产生更加严重的后果，例如漏尿、子宫脱垂等，因此初产妇需要重视盆底疾病，加强产后复查与修复干预，做到早发现、早治疗，防止出现更加严重的后果。在分娩过程中，产妇承受着极大的痛苦，疼痛可能会造成产程延长、产后出血、难产等不良结局。疼痛引发的一系列连锁反应会使部分产妇在产后出现PFD，而疼痛的消除则会减轻这种损伤程度，从而有效保护盆底支持结构，对PFD的发生发挥积极的预防作用[10]。可见分娩疼痛控制越理想，控制时间越早，盆底功能将得到更好的保护。椎管内阻滞可保护产妇免受疼痛困扰，使产妇不再经历难以忍受的疼痛，从而改善内环境和机体状态，伤害性刺激的减少也会减少局部炎性物质的释放，从而防止对会阴组织造成损伤，对盆底功能是一种良好的保护作用。本研究结果显示，观察组产妇分娩疼痛得到明显缓解，第一、二、三产程的疼痛评分明显低于对照组，且观察组盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁及产后性功能障碍发生率与对照组相比并无明显升高，由此可见，椎管内阻滞并不会增加产后盆底功能受损风险。合理有效的分娩镇痛可降低产妇在分娩过程中的疼痛程度，使产妇保存更多的精力，促使产程缩短，同时减少疼痛引起的炎性物质的释放，减少盆底损伤，对盆底功能有较好的保护作用，并不会造成额外的盆底功能受损。

综上所述，分娩所致盆底功能受损受诸多因素的影响，通过有效的分娩镇痛方法可减轻疼痛，加快产程进展，避免阴道分娩对女性盆底造成损伤，椎管内阻滞不仅有利于缓解产妇疼痛，且对盆底结构影响小，不会增加盆底功能受损风险，为椎管内阻滞在分娩镇痛中的推广应用提供了坚实可靠的理论依据，为广大孕产妇带来了希望。