国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

2021-01-18李敏强刘雅娟

中国医院 2021年1期

■ 李敏强彭颖程明刘雅娟③

改革开放以来，我国卫生总费用（包括政府卫生支出、社会卫生支出及个人卫生支出）呈快速增长趋势。尤其近10年来，有加速增长的势头，卫生总费用由2009年的17 542亿元增至2018年的59 122亿元，增长237%。近10年来，卫生总费用的增速是国内GDP增速的近2倍。卫生总费用的高速增长对医保基金造成了巨大压力。以同样时间段进行比较，2018年的医保基金支出达到17 822亿元，是2009年的6.37倍，但同期基金收入仅是2009年的5.82倍[1-2]。医疗保险基金面临持续快速增长的强大压力。定价有效性缺失和补偿机制不合理是导致卫生总费用过快增长的根本原因。因此，支付方式改革迫在眉睫。

1 我国医保支付方式改革

1.1 改革方向

2009年，中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，首次提出“按人头、按病种付费、总额预付等方式开展探索”。近几年，国家各级部门不断出台各类政策，不断推进医保支付方式改革。《“健康中国2030”规划纲要》将“全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式”作为医保支付方式的改革方向，而重点就是全面推行以“按病种付费”为主的多元复合式医保支付方式。2019年6月，国家医疗保障局发布相关通知，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按DRGs付费国家试点城市。这意味着，医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革在全国范围内提上日程。

DRGs以病例的诊断或操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随病等，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组中。具体分组原则是大类概括、逐层细化，充分利用疾病诊断智能适配结果（分组器）；而其核心是将“临床特征相似”和“资源消耗相近”的病例进行合并，形成若干病种组[3]。

1.2 改革预期

从政府层面来讲，通过制定标准控制支出，并借助预算强迫约束提供者分担经济风险、提高卫生经济效率，从而改变医保作为第三方的被动局面。

从患者层面来讲，应支付的医疗费用已与服务项目无关而与病例分组有关，从而可以有效杜绝“大处方”和“过度医疗”，有效降低患者负担。

从医疗机构层面来讲，需要以更好质量开展良性竞争，赢得医保份额。按DRGs付费体现了不同疾病间资源消耗、技术和劳务价值的差异，需要医疗机构更合理配置医疗资源。

从医务人员劳务价值层面来讲，以DRGs为标准而非按“开单量”等要素为标准进行分配，在杜绝不合理医疗行为的基础上充分体现其劳务价值。

2 改革难点和瓶颈

2.1 缺乏相适应的管理体系

由于长期以来医疗机构没有自主定价权，同时定价与实际成本相脱节，因此医疗机构没有开展成本管理的主观能动性。以“项目叠加法”为主的传统成本核算方法是“按项目付费”体系下的产物。该方法的原理是以数千个医疗服务项目为基础，逐步测算医疗服务项目对应的成本，并按照临床路径或该患者收费清单明细项目，通过叠加的方式来测算病例成本。该方法沿用至今难度较高：一是全国版收费项目与地方版收费项目差异较大，该方法无法保持同质性；二是工作量极大，短时间内无法对数千个收费项目进行完整测算，即使能够有效测算，也极难进行动态调整；三是该方法没有真正按病种实质特征体现不同疾病间资源消耗、技术劳务价值的差异，无法有效资源配置和充分体现医务人员劳务价值。

原有传统成本核算方法和管理模式并不符合支付方式改革的要求。目前，国内尚没有形成完整的病种管理体系。这也是推动基于病种成本管理为基础的医保支付方式改革的主要困难。

2.2 医疗服务定价的有效性缺失

一是缺乏成熟的病种成本管理体系、有效的医疗服务项目定价理论和数学模型支撑。多数省市定价主要依靠专家咨询和参考周边省市价格，没有对基于DRGs的病种进行成本标准化的数据支撑，缺乏同质化的成本测定方法。

二是无法实现与未来经济社会发展相匹配的动态实时调整机制。有的省市10多年未调整医疗服务价格，多数地区采用3 5年的调整周期，没有形成与居民消费价格指数挂钩的增长机制。

三是管理成本过高，从服务项目的角度难以对医疗总费用进行有效控制。尽管大部分省市均采取了“单病种付费”的方式进行费用限定，但遴选的单病种受临床路径限制，一般都控制在100个左右，并且单病种对应的诊断、手术操作相对简单。而实际上，如考虑并发症、人群个体特征，按单病种则可划分为近万种，服务项目数量极多，进行调整耗时耗力。

2.3 医疗服务补偿的合理性缺失

一是沿用至今的价格调整机制仍以医保基金承受能力、患者满意度、居民消费价格指数等指标为主要参考依据，与医疗机构实际成本水平相脱节。同时，鉴于医疗机构间所采用管理方法和核算体系的同质性、可比性问题（没有统一的方法体系），短时间内要实现定价和补偿之间的平衡较为困难。

二是各地医疗机构间的差异并不仅仅体现在地域经济发展程度、医疗机构等级等硬环境方面，在不同医疗机构间，运营管理水平、成本核算水平、信息化建设水平差异较大，临床路径不统一，成本管理千差万别。

三是比价关系不合理的问题较为突出。首先，多省市医疗服务项目价格远低于成本，医务人员的技术劳务价值未得到充分体现，部分大型医疗设备检查和检验项目收费偏高。其次，医疗机构间技术难度差异较大的项目价格却基本一致，部分省市仍存在统一的价格标准，未进行分类。再次，医疗服务价格目录使用不统一，项目收费管理较为混乱。如何在DRGs支付体系下实现医务人员劳务技术价值、患者费用负担、医保基金承受能力等多个利益相关方之间的平衡，是一个值得探讨的问题。

3 国外DRGs的定价与支付体系

在大多数产业中，定价政策都是内部管理决策的一个组成部分，并最终由市场供求决定。医疗卫生服务领域由于存在市场失灵，医疗卫生服务的价格形成过程受到监管，如医疗服务筹资机制、医疗服务计价方法和动态调整机制等。世界各国日益增加的医疗卫生支出导致卫生经济（如医疗服务成本和定价）发挥着越来越重要的作用。对各项具体医疗服务成本的精确测算是预防影响医疗服务质量不良后果产生的关键。因此，成本信息变得也越来越重要，尤其是在对DRGs定价上。DRGs的有效运行在很大程度上依赖于一套合适的成本核算体系，以确保各DRGs组内成本的同质性，这是定价机制研究的基础和核心。

3.1 主要支付体系模型及其作用

成本信息主要有2个用途：一是对医疗服务定价；二是对医疗服务提供者进行补偿。从各国实践来看，成本信息用于医疗服务定价意味着医院的收入直接取决于所提供的服务；对医疗服务提供者进行补偿指医院的预算是根据其在上一期间的医疗服务活动确定。部分国家将2种用途结合起来，即在总额预付范围内，根据医疗服务活动进行支付。从表1可以看出，除奥地利使用单纯的预算分配方法对医院进行补偿支付外，大多数国家采用以病例为基础的支付体系，或辅之以总额预付。无论采用哪种支付体系，精确的成本信息都十分必要。从总体上来看，基于成本信息分配的收入要占所有收入的近80%。医院的收入越依赖于以成本为基础确定的价格，成本核算的准确程度就越发重要。由此可见，发达国家在利用DRGs制定支付体系的同时，实质上还运用到了如何对医疗机构进行有效补偿等方面。

3.2 成本核算方法的同质性

3.2.1 基于成本进行定价的适用范围。在大多数国家（除德国、意大利和匈牙利仅限于住院服务外），基于成本的定价方法同时适用于住院和门诊服务。住院服务定价方面，澳大利亚、英国和德国基于成本的定价仅限于急性病服务。同时，一些专科医疗服务（如精神病、康复服务、急诊和重症护理等）不能使用基于成本的定价方法[4]。

3.2.2 成本信息收集范围。几乎所有国家在收集成本信息时都将教学和研究成本排除在外，其原因在于教育和研究的经费通常都有其他渠道资助。部分国家将资本成本和利息费用也排除在外，如德国基础设施投资直接通过土地预算拨付（land budget）。若将这些纳入成本核算，会造成双重筹资（重复资助），即既通过医疗服务收入补偿，又得到了政府补偿。

表1 DRGs支付体系适用的类型和范围

表2 各国成本数据收集过程比较

3.2.3 成本信息的组织与上报形式。除美国和英国强制性要求所有公立医院定期上报成本报告外，其他国家一般都选择部分样本机构上报成本信息。各国规定的样本机构数量和规模存在一定差异（表2），澳大利亚和瑞典上报的病例比重最高；德国名义上收集了很多医院的成本数据，但占比仅为所有医院的15%；意大利采用不到1%的医院成本数据为定价提供支撑。样本医院选择方法也有所不同，荷兰选择的是经过严格界定的医疗组织，芬兰选择的是所有的大学医院，德国由医院自愿参与和自主申报。

3.2.4 成本信息收集周期。除奥地利不定期（5 7年）对成本数据进行更新外，在大多数国家，成本数据都是定期收集的。对于仅报告成本数据的医院来说，这种方式并不会构成显著的额外负担（如美国）[5]；但对于需要先算出所有病例成本的医院而言，则是一项非常繁重的任务，需要投入大量的人员精力（如澳大利亚）[6]。

3.2.5 成本信息核实方法。在大多数国家，都会使用外部审计和（或）故障排除算法等工具对成本信息进行核实。外部审计适用于选定的医院，通常包括对病案记录和账目一致性核查。故障排除算法是基于对上报数据的有效性和逻辑关联的自动检查。核实内容既包括基本信息（如患者的出入院日期、性别等），也包括各种成本类型的比例（如麻醉成本不可能超过手术室的总成本）。病例的单个数据可以用医院或成本中心层面的总数据进行验证。德国采用的是集故障排除算法、选择性外部控制和医疗、财务数据可靠性等方法综合一体的复杂的核实方法。

由此可见，在利用DRGs开展定价机制的大多数国家中，如何寻找不同国家间、同一国家不同区域与医疗机构间、不同专科间的同质化、可对比的成本核算方法至关重要。比如在使用范围方面，是否同时适用于住院和门诊服务及一些专科医疗服务（如精神病、康复服务、急诊和重症护理等）值得商榷；在成本信息收集范围方面，几乎所有国家在收集成本信息时都将教学和研究成本或是资本成本和利益费用排除在外。在成本信息核实方面，大多数国家都会使用外部审计和（或）故障排除算法等工具对成本信息进行核实。核实内容既包括基本信息（如患者的出入院日期、性别等），也包括各种成本类型的比例（如麻醉成本不可能超过手术室的总成本）。

3.3 基于未来成本的考量

医保支付方式体系的改革相当复杂，在进行成本核算体系设计时，必须考虑如果其是未来成本的准确近似值，则使用前期成本是合理的；如果某些国家成本数据的使用延迟了2年或3年，这可能会限制其可信度。虽然目前应用DRGs的各发达国家仍然以历史成本为主要定价依据，但是在成本核算方法和关键指标的设置上，仍然充分考虑了未来本国经济发展状况和消费水平的提高，这就涉及到医疗服务定价动态调整机制的设计，其基于历史成本制定的价格必须要同时考虑未来可能发生的疾病谱变化、人类对健康期望值的提升等情况，从而实现医疗服务定价与医疗机构补偿之间的合理平衡[7]。