医疗服务价格动态调整相关因素、作用机理与权重

■ 郑大喜 王莉燕 高 欢 廖家智 杜杏利 马 泳 王 隽 赵忻蕊

医疗服务市场存在各种形式的市场失灵，如不确定性和信息不对称、公共产品和外部性等，从维护公共利益角度出发，政府有必要采取行政许可、授权、价格、服务质量和数量等方面的强制性规制措施[1]。国家实行怎样的医疗服务价格管理体制、如何制定与调整医疗服务价格，直接关系医疗服务的成本补偿、对医务人员激励机制、医疗机构运营和管理、国民健康权益保障，一直是公立医院改革的重点、难点[2]。公立医院综合改革以来，各省市结合经济发展水平，统筹考虑药品加成取消和财政补偿政策，同步调整医疗服务价格，根据取消药品、耗材加成对医院造成的收入缺口，适当上调体现医务人员技术劳动价值的基本医疗服务项目价格，对公立医院进行财政补偿，初步实现医院收支平衡和收入结构优化，价格和成本背离现象得到较大改变[3]。但各地局限于取消加成后的价格结构静态调整，调整步伐滞后、调整方式粗放，对医疗服务价格决定要素和形成机制的研究较少，缺乏合理的医疗服务价格调整理论依据[4]。在公立医院综合改革背景下，识别医疗服务价格动态调整的相关因素，分析其作用机理，设置权重系数，对于建立和社会经济发展阶段相适应、与基本医疗保障制度相匹配、促进医院良性运行的价格动态调整机制具有重要现实意义。

1 医疗服务价格动态调整相关因素的识别

1.1 医疗服务成本变化

成本是制定医疗服务价格的最低界限，成本信息是合理确定医疗服务价格的基础。医疗服务价格调整的动因是部分医疗服务价格难以真实反映成本，导致医疗行为改变，出现“以药品（耗材）补医”[5]。全国统一、科学、规范的成本核算规范可以指导同级医院社会平均成本核算，建立医疗服务项目成本随要素变化的数学模型，厘清成本-补偿-定价间的关系，真实反映医疗服务物质和非物质耗费，坚持成本定价法，为价格调整提供重要依据。成本变化决定单纯对个别项目的调价，补偿方案以定量测算为依据，测量每项医疗服务资源消耗。构成医疗服务成本的人力、药品、耗材、设备、水电气等以市场价购进，价格调整必须考虑供给侧成本构成和成本补偿。在统一的全成本核算方法下，各医院的成本具有可比性，便于计算社会平均成本，以平均成本为基础决定价格水平。

1.2 医用商品价格变化

医疗行业是构成居民消费价格指数（CPI）的行业之一，又受其影响。受社会总体物价水平上涨影响，供方要素投入成本相应攀升，反映不同时期价格水平变化方向、趋势的医用商品价格指数可为价格监测和动态调整提供参考。理解价格指数如何衡量医疗服务价格上升很重要，政府决策部门测量价格上升的标准就是CPI。医疗保健价格的主要指数，即医疗保健价格指数（MCPI），是典型的医疗保健通货膨胀的衡量标准[6]。医疗保健分为商品（处方药、设备耗材等）和服务（病房、门诊等）两部分，开展医用商品价格指数测算、变化趋势分析，找到医用商品价格变化规律，可预测医疗服务成本[7]。将最高限价的物价指数以医用商品价格指数代替，能反映医疗服务成本变化情况。根据社会物价总指数和医用商品价格指数变化，提出医疗服务价格灵活调整方案，适应物价变动，对医疗服务价格进行动态调整，可使医疗服务消耗随物价变动而通过调价得到补偿。

1.3 理顺服务项目比价关系和优化医院收入结构

开展医疗服务项目消耗资源的成本测算，将实际成本和现行价格比较，筛选价格和成本偏离程度较大的项目，发现医疗服务价格结构问题，可明确调价的项目方向、调整幅度和空间，提高偏低的诊疗、手术、护理、康复等体现医务人员劳务、技术难度、风险程度的项目价格，降低偏高的药品、耗材、以大型设备为主的部分辅助操作项目、实验室检验项目价格，优化项目内部比价结构和水平。医疗收入结构调整侧重的是患者对收费价格结构的预期。调价空间依赖于药品、耗材集中招标采购挤压的价格水分，以及医疗服务价值和现行价格的差距，药品、耗材收入占医疗收入比重降低，“含金量”高的医务性收入占比随之上升，可以扭转医院对药品、耗材和检查收入的依赖，促进“以技补医”[8]。

1.4 医疗服务供求关系变化

医疗服务价格调整要关注需方患者的支付能力和供方医院一定价格或成本消耗水平上的服务提供意愿。医疗服务消费总体上属于维护生命健康权利的基本消费，价格变动对医疗需求，尤其是基本医疗服务需求的调节不灵敏，基本医疗服务需求弹性小。基本医疗服务主要保障常见病、多发病、慢性病的诊疗，以实现全民覆盖为主旨。当政府监测到供求关系、成本、政策因素、突发事件等内外部环境发生变化或医院提出调价申请，达到价格调整的启动条件时，即可启动基本医疗服务价格调整程序[9]。公立医院为适应高收入人群而提供的特需医疗服务，以及其他被放开的市场竞争较充分、个性化需求较强的医疗服务，可根据临床诊疗技术发展、医疗服务成本、患者需求和社会承受能力等因素，由医院自主分档定价、随行就市。

1.5 所在地区医院等级和医师级别的差异

我国将医院分为一、二、三级，医疗收费与医院级别挂钩，不同地区、级别、类型的医院在医师手术资质、劳动熟练程度和强度、设备设施等方面差异较大，对不同等级医院、不同级别医师、不同难易程度医疗服务项目实行差别化定价，对不同级别医院和医生提供的医疗服务区分等级，制定不同等级基准价和浮动幅度，可体现技术难度、风险程度和成本上的差异，拉开不同层次医生收费差距[10]。建立区域间医疗服务价格调整协调机制，注重不同地区、不同等级医院价格差别化，在不同等级医院间实现分等定价，形成不同级别医院间合理的医疗服务价格比价，协调同一项目同省不同地区同级医院和同地区同级医院价格。例如，湖北考虑委管医院专科水平综合技术实力较强、急危重症患者例均费用较高的实际因素，对部分诊察、手术、治疗项目适度拉开与省属医院间价差，实行差异化定价。

1.6 群众整体负担水平和医保基金承受能力

作为付费方，患者疾病经济负担水平和医保基金承受能力影响医疗服务价格调整。医疗服务项目收费标准调整应保障群众基本医疗服务需求，考虑群众承受能力。社会医疗保险的基点在于全社会共同分担疾病风险和费用，减轻医疗服务价格调整的阻力[11]。对患者而言，取消药品、耗材加成和医疗服务项目价格调整，因病种、个体存在差异而有不同影响，不同疾病患者费用有降有升。对价格调整可能引起费用涨幅明显的病种，通过费用控制、医保政策，结合救助政策来解决。对部分慢性病、特殊病种人群，因治疗手段特殊，医疗服务价格调整难免导致其费用大幅增加，可提高政策范围内住院费用医保支付比例。全国基本医保基金体量规模庞大，基本医保在发挥医疗服务、药品、器械购买者作用方面，具有先天优越条件，要确保医保基金安全，提高医保基金使用效率[12]。将调增部分医疗服务项目价格按政策规定纳入医保支付范围，可保证患者基本医疗费用负担总体平稳。

1.7 当地社会经济发展水平和财政负担能力

不同地区经济发展水平、人群收入水平、消费观念和支付能力上有差异，医疗服务价格调整要考虑地区经济发展水平因素。在一个省份中，经济发达地区的医疗收费标准，可略高于经济条件较差的地区，以适应人们心理经济承受能力。医疗服务价格调整后，公立医院如果收不抵支，往往涉及各级财政的持续投入责任，安排财政专项资金，支持公立医院综合改革，确保公立医院良性运行。财政补偿与医疗服务价格制定呈反比例关系，即财政补偿越高，医疗服务价格标准越低；反之，财政补偿越低，医疗服务价格标准应适当提高，使其接近服务项目的成本[13]。

1.8 国家宏观调控和卫生健康产业发展政策

医疗服务价格水平及其调整变动是国民经济的综合反映，价格调整不仅表现在单个商品价格水平及其变动，还反映在价格总水平及其变动。公立医院实行政府指导价，医疗服务价格调整是政府调控卫生健康产业的重要手段。健康产业贯穿从健康产品生产到健康服务供给的完整产业链条，健康产业资本、技术密集，具有高投入、长周期、高风险特点，在生产层面体现为成本投入和资源消耗的持续增加，会对经济社会发展造成一定的压力，因而需要发挥价格在促进健康服务业发展中的作用，使健康产业发展和经济社会发展水平、群众承受能力相适应[14]。医疗服务项目价格调整必须服从国家宏观调控政策，在各项目调价幅度范围内，逐步调整项目价格，控制社会总体物价水平涨幅，实现居民消费价格调控目标。医保管理部门从宏观角度出发，保持社会总体物价水平稳定和群众的医疗服务支付能力。

2 相关因素对医疗服务价格动态调整的主要影响和作用机理

医疗服务价格调整受医用消耗品价格变动、社会经济发展和社会劳务性价格变动水平的影响，需要建立包含技术劳务、物耗、技术难度、风险程度等价值因素的定价方法学模型与医疗服务价格调整理论框架，明确分步调整方法、调价幅度、项目和标准。医疗服务价格调整幅度以医疗服务成本为基础，考虑国家宏观政策调整、医保基金承受能力，在预定条件成熟时动态调整价格，与医院收支结构、当地消费价格指数联动，保障医疗服务收费和医院运行成本之间的平衡。按不同因素对价格调整影响的密切程度，可将相关因素分为宏观环境（间接影响因素）和微观环境（直接影响因素）。公立医院特需医疗服务价格调整的直接影响因素包括成本、质量、供求关系和市场竞争，间接影响因素包括收入水平、商业保险和卫生政策等，各因素之间相互作用，使特需医疗服务价格决策成为一个比较复杂的过程[15]。按结果不同，可将医疗服务价格调整因素分为促进因素和制约因素。这些因素会按一定作用机理，对医疗服务价格调整方向、空间、周期（如每2年调价一次）、范围、幅度、时机、频次等产生影响（表1）。成功的价格决策需要考虑所有直接、间接影响因素，并随着这些因素的变化进行适当调整。基于取消药品、耗材加成而开展的医疗服务价格调整，主要目的是补偿因取消加成而导致医院收入缺口，维持医院良性运行，而非依物价变化进行的适应性调整，调整空间主要来自政策性亏损额度和建立带量采购、量价挂钩、以量换价的药品集中采购机制、降低药品耗材成本。在此基础上，在医疗费用结构没有大的政策变动的情况下，可以随着社会经济发展进行配套价格调整，提升医疗服务价值。

3 医疗服务价格动态调整相关因素的权重系数设置

合理设置医疗服务价格调整相关因素的权重，可以为医疗服务价格动态调整提供参考依据[16]。学术界关于权重的确定方法较多，按照计算权重时原始数据的来源不同，可将这些方法分为主观赋权法（包括专家咨询法和层次分析法等）、客观赋权法和组合赋权法。本文结合专家咨询法与层次分析法，对医疗服务价格调整多个相关因素的权重系数进行设置，将医疗服务成本、物价变动指数等主要因素纳入其中，给出影响因素相对重要性的定量表示，赋予每一层次因素相对重要性的不同权重，给更重要因素赋予更高权重，以加权平均法确定最终权重（表2）。

4 结语

医疗服务价格调整是医院获得补偿的重要经济来源，影响医院、医务人员和患者的利益。各地要抓住药品、耗材集中采购带来成本降低的窗口期，加大医疗服务价格动态调整力度，原则上每年调整一次。如果遇到加快推动医改、重大突发公共卫生事件、发现存在突出价格矛盾或有其他急需调价情形，可即时调整，合理补偿医院运营成本。在设置启动条件时，综合考虑影响因素：医院运行状况（医疗服务收入占比、医疗成本变化、人力成本占比等）、医疗服务要素成本变化（社会平均工资、医务人员平均工资等）、社会承受能力（医保基金可支付能力或患者个人自付水平）、经济发展（居民消费价格指数或地区生产总值等）。在测算调价空间时，以每次调价前3年医药费用总量为基数，结合控费效果、经济发展、医保筹资、物价水平或居民收入变化等相关指标综合确定调价幅度。在选择调价项目时，优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的医疗服务项目纳入调价范围，关注不同类型、不同等级医院功能定位、服务能力和运行特点。在制定调价方案时，注意医院间、学科间均衡，考虑医院等级和功能定位、医师级别、市场需求、资源配置方向等因素，合理调节价格差距，以便经济发展水平相近、医疗发展水平相当、相邻地市的价格水平保持合理衔接。此外，自主定价项目由医院综合考虑医疗服务项目成本、市场供求状况、患者负担水平和医保基金承受能力等因素，动态调整价格。

表2 医疗服务价格动态调整相关因素的权重系数设置