子宫肌瘤患者门诊费用及服务利用影响因素分析

■ 李 音 冯 迟

子宫平滑肌瘤（简称子宫肌瘤）是妇科常见的良性肿瘤，35 50岁育龄期妇女为主要高发年龄段，其发病率为20%35%，且有逐年增高趋势[1]，平均每100例女性中便有5例出现子宫肌瘤[2]，治疗方式包括门诊药物治疗和住院手术治疗。本文旨在研究子宫肌瘤疾病门诊费用水平、费用结构和就诊特点，分析其变化趋势及费用影响因素，为合理配置医疗资源以及未来门诊DRGs的研究提供相应的参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性研究方法，从案例医院医保系统中收集2016-2018年至少有一次门诊治疗且主诊断为子宫肌瘤（ICD-10：D25）的相关费用信息。

纳入：选取24 56岁患者，险种类别为城镇职工基本医疗保险。疾病程度分为单纯性、合并并发症（经量增多、不规则出血、痛经等）、合并其他疾病（卵巢囊肿、子宫腺肌瘤等）3组。剔除：①合并子宫颈部、宫体或身体其他部位恶性肿瘤；②可疑子宫肌瘤恶变等能对治疗产生影响的相关病例。经过筛选，共收集21381例门诊有效病例。

1.2 研究方法

以临床指南为指导，确定相关临床指标，采用Excel 2010软件收集并建立数据库，进入数据库信息包括患者历次就诊记录、相关费用、治疗过程等。采用SPSS 26.0统计分析软件对子宫肌瘤病种门诊费用构成进行一般性描述分析及正态分布检验，以次均费用为因变量，对其影响因素运用单因素方差分析及多元线性回归统计方法进行分析，以P＜0.05作为差异有统计学意义。

1.3 变量说明

以子宫肌瘤门诊次均费用为因变量，以患者年龄、就诊次数、有无合并症、就诊年度等为自变量，变量赋值见表1。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入21 381例门诊有效样本（表2），总就诊人次39317次，其中年龄在24 35岁患者占15.48%，36 45岁患者占39.37%，46 56岁患者占45.15%，且近60%的患者伴有合并症或其他疾病。较2016年相比，2017年、2018年门诊次均费用水平总体平稳，稍有提高（增幅分别为0.20%、0.25%），次均基金费用有所下降（降幅分别为0.19%、0.55%），次均个人支付有所提高（增幅分别为0.20%、0.83%），药占比略有下降，检查治疗占比小幅提高。另需说明，为避免政策性因素对门诊费用的干扰（2017年4月7日北京市改挂号费为医事服务费），样本中不包含挂号费和医事服务费金额。

2.2 门诊费用利用及构成情况

从利用情况看（表3），样本数据中子宫肌瘤病种的门诊次均费用为599.12元，且192元出现频率最高。医保报销比例为43.67%，次均报销费用为261.61元，次均个人负担337.51元，平均就诊次数约为2次。从构成情况看，检查治疗费用占比最高（63.04%），次均检查治疗费用为377.7元，且180元出现频率最高；药品费用占比第二（33.79%），次均药费为202.45元。另外，材料占比较小（3.17%），次均材料费为18.56元，且12元出现频率最高。其中192元、180元、12元均为B超及相关材料费用，说明子宫肌瘤门诊就诊中，以B超为代表的检查费用占比最高。

2.3 门诊费用单因素分析

患者年龄对门诊次均费用有显著影响（表4），且46 56岁患者的次均费用显著高于24 35岁、36 45岁患者（P＜0.01），即随着年龄增长，门诊次均费用越高。其次，就诊次数的增加与门诊次均费用呈正相关，就诊4次及以上患者的次均费用显著高于其他患者（P＜0.01）。第三，门诊合并症对次均费用的影响有显著意义，合并并发症患者及合并其他疾病患者的门诊次均费用均显著高于单纯子宫肌瘤患者（P＜0.01）。第四，尚不能证明就诊年度对子宫肌瘤门诊次均费用有显著影响。

2.4 多元线性回归分析

由于门诊次均费用呈偏态分布，故对其进行对数转换，得到近似正态分布。采用多元线性回归分析子宫肌瘤门诊次均费用的影响因素，按α=0.05水准得到逐步回归分析的结果见表5，其中年龄、就诊次数、门诊合并症、次均药费、次均检查治疗费用、次均个人负担等因素对次均费用有显著影响，且可影响其总变异的84.7%。标准偏回归系数表明，次均检查治疗费用、次均药费对总门诊次均费用影响较大，且呈正相关，系数为0.540和0.327；其次，门诊个人支付费用与次均费用也呈正相关，系数为0.377；第三，患者年龄与门诊次均呈正相关，即患者年龄越大，次均费用越高；第四，就诊次数与次均费用呈正相关，即就诊次数越多，次均费用越高。第五，门诊合并症与次均费用呈正相关，其中子宫肌瘤合并其他疾病的次均费用显著高于单纯组和并发症组。

3 讨论

3.1 子宫肌瘤门诊疾病负担不容忽视

本文对子宫肌瘤门诊经济负担的研究结果显示，除医事服务费外，子宫肌瘤患者门诊每次就诊的医疗费用近600元，其中医保报销比例约为44%，平均就诊次数为2次，次均医保报销费用为261.61元，次均个人负担337.51元。费用构成方面，检查治疗费用占比最高（约为60%），其中B超费用出现的频率最高，其次是药品费用占比（约34%）。此两项基本构成了子宫肌瘤的门诊总费用，这与该疾病的自身特点相吻合，即门诊治疗通常以延缓瘤体生长为目的，并配有相应的B超检查，以定期监测瘤体的大小和生长速度，判断是否需要继续门诊治疗或者住院手术治疗。根据北京市卫生健康事业发展统计公报显示，北京市基本医疗保险2016-2018年公立医院门诊次均费用分别为451.6元、508元、535元[3-5]，案例医院的子宫肌瘤门诊次均费用分别为594.43元、595.63元、609.49元，分别高于全市门诊总体平均水平的31.63%、17.25%和13.92%。

3.2 子宫肌瘤门诊费用影响因素

如前研究结果所示，患者年龄、就诊次数、药费、检查治疗费用、个人负担、合并症等因素均对子宫肌瘤门诊次均费用有显著影响且呈正相关。即患者年龄越大，就诊次数越多，其门诊次均费用会越高；发生费用中检查治疗费、药费越多，其门诊次均费用会越高；个人负担费用越高，其门诊次均费用会越高；合并其他疾病，其门诊次均费用会越高。根据研究中标准回归系数的绝对值大小可看出，子宫肌瘤门诊次均费用的影响因素依次为检查治疗费用、个人负担、药费、门诊就诊次数、合并症和患者年龄，尚不能证明就诊年度对门诊次均费用有显著影响。通过数据分析，21381例样本中，门诊就诊1次为12339人，就诊2次为4772人，就诊3次为2074人，就诊4次及以上为2196人，其次均费用分别为447.38元、564.32元、664.10元、758.71元。由此可以看出，次均费用随门诊就诊次数的增加而增加。这与该疾病的自身特点相吻合，即作为手术类疾病，门诊治疗只能作为保守或预防治疗，并不能代替住院手术治疗。因此应在保证医疗质量的前提下，通过加大疾病的筛查力度、探索门诊DRGs、提高门诊就诊效率等方法，使疾病得到尽早确诊、尽早治疗[6]。

表1 部分变量定义

表2 2016-2018年案例医院子宫肌瘤门诊服务利用情况

表3 子宫肌瘤门诊费用利用及构成情况

表4 子宫肌瘤门诊次均费用-单因素分析结果

3.3 科学探索门诊单病种支付方式

患者就医行为是一个包含多种因素的复杂过程。在诸多影响因素中，分为可控因素和非可控因素，患者年龄、合并症等因素是非可控因素；而药品费用、检查治疗费用、就诊次数等是可控因素[7]。如何引导参保患者形成合理化的就医行为，将医疗费用科学地控制在合理水平，是医保控费的关键所在[8]。2017年国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中提出，对诊疗方案较明确、诊疗技术较成熟的疾病实行按病种付费或按人头打包付费[9]。目前我国一些城市正在探索对某些疾病进行按人头付费的探索，如湖南省在对结核病门诊单病种付费可行性的研究中发现，单病种打包付费政策较适合在结核病门诊患者中推广[10]。长沙市某三甲医院对妇科4种疾病实行门诊单病种付费试点得到有效经验并开始逐步在市内推广[11]。

综上，本文认为子宫肌瘤可作为门诊单病种付费进行试点探索。由于药品费用在其门诊治疗中占比远低于检查治疗费用，建议将门诊检查治疗费与药品费用分为不同的支付方式，在药品集中采购的趋势下，可以考虑在定额标准中扣减药品费用或是设置药品定额负担等方式。另外，在定额付费政策制定过程中，应结合疾病特点，考虑患者年龄分组、合并症分组、个人负担比例等因素[12]，同时应制定科学合理的疾病临床路径，规范打包诊疗服务的项目，科学合理地制定支付标准，力求在医保基金的支付能力和患者的经济负担中找到平衡点。第三，可适当对就诊次数加以权重考量，通过加强医疗管理、梳理就医流程、提高就诊效率，提高辅助检查技术水平等方法，避免因医疗机构就诊流程或其他原因导致患者不必要的就诊次数增加而加重其经济负担。

表5 子宫肌瘤门诊次均费用多元线性回归分析结果