胸部CT 检查在新型冠状病毒肺炎无症状感染者中的应用

李 刚 张明鸣 张雪丽 邢 俊 初曙光

2019 年底，湖北省武汉市出现未明原因的肺炎，后证实该肺炎由一种新型冠状病毒感染所致[1]。2020年2 月8 日，我国将这种新型冠状病毒感染的肺炎统一称为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”[2]。2 月11 日，世界卫生组织将其命名为“COVID-19（coronavirus disease 2019）”[3]。新冠肺炎传染性强，主要经呼吸道和接触传播，人群普遍易感。无症状感染者一般指没有发热、咳嗽等临床症状，但是标本病毒核酸检测又呈阳性的患者，也可能成为传染源。胸部CT 检查对新冠肺炎具有较高的诊断价值[4]。同济大学附属东方医院国家紧急医学救援队第一时间抵达疫区，参与武汉方舱医院的医疗支援工作。本研究主要对武汉某方舱医院收治的无症状感染者CT 影像特征进行回顾性分析，以提高对新冠肺炎的认识。

方 法

1．病例资料

回顾性收集武汉某方舱医院在2020 年2 月14 日至3 月3 日间行胸部CT 检查的新冠肺炎无症状感染者，主要是与确诊患者有密切接触者，分析其影像资料。所有患者在第一次行CT 检查前均无发热、咳嗽、乏力等临床症状，但核酸检测呈阳性。经筛选共纳入病例56 例，其中女性22 例（39．3%），男性34 例（60．7%），年龄17 ～70 岁，平均46．7 岁。在56例病例中，有9 例患者在短期内复查过胸部CT。

2． CT 检查方法

该方舱医院使用的是国产明峰医疗公司16 排CT，管电压120kV，管电流100mA，螺距1．5，转速0．75s/r，扫描层厚5mm，层间距5mm。采用迭代重建算法，迭代强度3，重建层厚1mm，间距1mm。患者采用仰卧位，头先进，屏气方式进行扫描，扫描范围从肺尖至肺底。

3． CT 影像分析

统计分析患者胸部CT 影像特征。①病灶整体分布：左肺、右肺或双肺；②病灶分布位置：外周、外周及中心同时受累；③病灶累及肺叶及数目：右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶及左肺下叶受累；④病灶特点：单纯磨玻璃密度影、实变影、磨玻璃密度影及实变影、磨玻璃及条索影。

结 果

1．病灶分布情况

在56 例病例中，有7 例（12．5%）患者胸部CT影像未见明显异常，其他49 例（87．5%）患者胸部影像均见明显病灶，其中有34 例（69．4%）患者双肺均见病灶，8例（16．3%）患者仅右肺见病灶，7例（14．3%）患者仅左肺有病灶（图1A）。病灶大部分分布于肺外周，有31 例（63．3%），少部分同时分布于外周和中心，有17 例（34．7%），有1 例患者仅中心有病灶（图1B）。

病灶累及右肺上叶者31 例（63．3%），累及右肺中叶者21 例（42．9%），累及右肺下叶者38 例（77．6%）；有32 例（65．3%）患者累及左肺上叶，36 例（73．5%）累及左肺下叶（表1）。

单个肺叶受累者13 例（26．5%），2 个肺叶受累者7 例（14．3%），3 个肺叶受累者3 例（6．1%），4个肺叶受累者8 例（16．3%），5 个肺叶全部受累者18 例（36．7%）（表2）。

2． 病灶影像特点

大部分患者肺部CT 影像都表现有磨玻璃密度影，25 例（51．0%）患者表现为单纯磨玻璃影，16例（32．7%）患者表现磨玻璃密度影伴条索影，7 例（14．3%）患者表现磨玻璃影合并实变影，1 例（2．0%）患者仅表现为实变影（表3）。详见图2。

表1 新冠肺炎无症状感染者的CT 肺叶受累情况

表2 新冠肺炎无症状感染者CT 病灶累及肺叶数目

表3 新冠肺炎无症状感染者的CT 病灶特点

图1 新冠肺炎无症状感染者的胸部CT 病灶分布。

图2 新冠肺炎无症状感染者胸部CT 病灶影像特征。A．左肺上叶胸膜下单发斑片状磨玻璃密度影；B．双肺多发斑片状磨玻璃密度影；C、D．右肺下叶背段、上叶前段斑片状磨玻璃密度影，病灶中心实变影；E、F．左肺下叶后基底段磨玻璃影伴条索影；G．左肺多发磨玻璃影，右肺下叶背段条索影；H．左肺上叶舌段实变影。

图3 患者男，46 岁，左肺下叶背段片状磨玻璃密度影（A）；10 天隔离治疗后复查，病灶基本吸收（B）。

3． 病灶进展

在56 例病例中，有9 例患者在短时间内复查过胸部CT，有6 例（66．7%）患者复查病灶较前次吸收减少（图3 ～5），3 例患者复查病灶变化不明显（图6）。

图4 患者，男，57 岁，双肺多发斑片状磨玻璃密度影（A）；11 天隔离治疗后复查，病灶部分吸收，范围减小（B）。

图5 患者，女，69 岁，右肺多发磨玻璃密度影，部分病灶合并实变影（A）；10 天隔离治疗后复查，病灶大部分吸收，范围减小，密度较前减低（B）。

图6 患者，男，52 岁，双肺多发大片状磨玻璃密度影（A）；6 天隔离治疗后复查，病灶变化不明显（B）。

讨 论

新冠肺炎无症状感染者是指无临床症状，比如发热、咳嗽、乏力等，但呼吸道等标本新型冠状病毒病原学检测阳性者。其主要通过聚集性疫情调查和传染源追踪调查等途径被发现[5]。从发病机制来讲，这部分人带有病毒，就可能是传染源，可能会造成传播。

本研究分析方舱医院部分无症状感染者胸部CT影像特征，在56 例患者中，有7 例患者胸部影像未见明显异常，这部分患者可能是轻型早期感染患者，根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》多个版本中均提到，新冠肺炎临床分为轻型、普通型、重型和危重型四类，其中轻型患者早期胸部影像可未见肺炎表现[6]。这部分患者胸部影像学检查阴性值得关注，可能处在感染早期，仍需后续CT 随访。在其他49 例无症状感染者中，病灶多位于肺外周胸膜下（31 例，63．3%），以下肺叶多见，病灶主要以磨玻璃密度影为主（48 例，98%）。这可能是因为在新冠肺炎发病早期，主要为肺泡腔内的炎性渗出，在CT 上表现为胸膜下斑片状、团状、节段或亚段性磨玻璃密度影；另有少数患者胸部CT 影像表现出实变影，这可能是由于患者感染后未出现任何临床症状，根据流调史追踪到患者的时间较晚，炎症在肺泡内炎性渗出增多发展为实变影所致；部分患者CT 表现为磨玻璃影伴条索影，目前认为条索灶的形成是肺部炎性病变在增生修复过程中，纤维成分逐渐代替细胞成分而形成索条灶，是肺组织修复期和缓解期的表现，局部还可引起牵拉性支气管扩张，推测由于病变以间质为主，所以部分患者早期即可出现索条灶[7-9]。

新型冠状病毒感染的肺炎，潜伏期一般为3 ～7天，最长不超过14 天。在收集的56 例无症状感染者病例中，有9 例患者短期内进行过胸部CT 复查，复查时间间隔6 ～11 天，平均间隔7 天。其中1 例患者病灶基本吸收，这可能与患者自身免疫力强及早发现早治疗有关；有5 例患者病灶部分吸收，累及范围减小，这表明在隔离期间药物治疗有一定的效果，未完全吸收与复查间隔时间有关系；还有3 例患者病灶较前次变化不大，甚至稍有进展，一方面可能与治疗时间有关，另一方面可能与患者自身年龄、免疫力等也有关系。具体原因需要后期收集更多数据进行更深入的研究来验证。

纳入本研究的病例均为无症状感染患者，患者主要来源是新型冠状病毒肺炎确诊病例的密切接触者，或在聚集性疫情调查和传染源追踪过程中发现的患者，首次病毒核酸检测阳性，在行胸部CT 检查时均无任何临床表现。但在胸部CT 检查时发现56 例患者中有7 例CT 结果阴性，对这部分早期胸部CT 未表现出异常者，通过及时采取隔离措施并治疗一段时间后，部分患者核酸检测呈阴性，再次进行CT 检查发现，这部分核酸阴性患者中仍有多数患者CT 表现出阳性。这一方面可能由于炎症吸收的过程较长，另一方面可能由于实验室样本采集中病毒物质量不足，导致核酸检测出现假阴性[10]。总体来看，在新冠肺炎无症状感染者中，尽管出现核酸结果阴性，但胸部CT 表现强烈怀疑新型冠状病毒性肺炎时，应考虑重复拭子测试并及时隔离。

本研究也存在一些不足之处：首先是样本量较少，仅收集了武汉某单一方舱医院部分患者，有局限性；其次，在患者CT 影像病灶特征分类方面，未考虑小叶间隔增厚、空气支气管征以及胸部淋巴结受累等情况，分类不够详细，希望后期能继续收集大量样本进行更详细、更深入的研究。

综上所述，胸部CT 检查有助于新冠肺炎无症状感染者的及时诊断，患者胸部影像表现具有一定特征。在隔离治疗期间，即使患者病毒核酸出现阴性，也要结合CT 影像作出判断。胸部CT 检查可以为新冠肺炎临床治疗决策和疫情防控提供重要依据。