上海地区新型冠状病毒感染的肺炎轻型与普通型CT 影像表现分析

刘翔宇 所世腾 王 嵇 华小兰 秦文彬 周 炜沈佳璐 严佳军 吴崇文 路 青

2019 年12 月以来，湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎患者，各级政府、卫生健康行政主管部门高度重视，迅速组织疾病控制机构、医疗单位和科研院所开展调查、救治和协作攻关，迅速确定这类病例的病原为一种新型冠状病毒，世界卫生组织（WHO）确认并命名为2019 新型冠状病毒（2019new coronavirus，2019-nCoV），该病原感染所致的肺炎称为新型冠状病毒感染的肺炎（novel coronavirus pneumonia， NCP）[1-43]。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感。由于没有特效药物治疗该疾病，控制疫情扩散和治疗患者最有效的方法仍然是早发现、早诊断、早隔离和早治疗。尽早发现轻型与普通型肺炎患者是提高治愈率、降低病死率的关键。

新型冠状病毒肺炎潜伏期长，轻型临床症状不典型，确诊需要依赖病毒核酸检测，后者虽特异性强，但因标本采集、检测条件严格等因素，往往敏感性差，出现了部分假阴性结果，使这些病例失去了早期隔离和诊治的机会。根据目前经验，肺部影像表现常早于临床症状，因此，影像学检查，尤其是CT检查，在临床分流中具有不可替代的作用。在疫情重点地区，可以依据影像表现先于病毒核酸检测结果对患者采取合理的诊治措施；在疫情非重点地区，可以早期发现就诊中的疑似病例，以及时采取相应的防控措施。

2020 年2 月4 日，国家卫健委与国家中医药管理局公布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》。影像学方面针对的是疾病的影像进展表现：轻型呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发GGO、浸润影；严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。本文以实用性为出发点，对我院发现和确诊的30 例轻型与普通型NCP 患者肺部CT 影像进行分析，为湖北以外疫情非重点地区NCP 患者的CT 分流与诊断提供参考。

方 法

1．病例收集

搜集我院（浦东新区、宝山区、闵行区）2020年1 月3 日至2020 年2 月3 日来自发热门诊并进行胸部CT 检查患者。研究纳入标准如下：新型冠状病毒肺炎的疑似病例和确诊病例须符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的诊断标准。疑似病例须符合以下标准。①流行病学史：发病前 14 天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史； 发病前14 内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。②临床表现：发热；具有上述肺炎影像学特征；发病轻型白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少，有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。确诊病例须符合：①呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。所有患者均完成了胸部CT 检查且图像质量符合诊断要求。共有30例病原实验室检测结果为阳性的患者纳入本研究，并完成了胸部CT 检查，收集患者的一般临床资料、流行病学史、临床表现、实验室检查等资料。

2．CT 检查及肺部影像学分析

30 例患者中，6 例在飞利浦光谱CT（Philips，IQon CT，荷兰）上完成扫描，28 例（包括4 例复查患 者）在GE 宝 石64 排CT（GE，Discovery 750CT， 美国）上完成。扫描时患者仰卧位，头先进，吸气后屏气扫描。扫描参数为120kV，160mAs，FOV 500mm×500mm， 矩阵512×512，螺距0．975，旋转时间0．35 ～0．5s/圈，扫描层厚5mm，重建层厚1mm，重建间隔1mm，重建卷积核：肺重建及标准重建。扫描时间为5 ～8 秒，图像显示肺窗窗宽：1500HU；窗位-700HU，纵隔窗窗宽400HU；窗位35HU。采用多平面重组使病灶显示清晰，方便评判。

所有胸部CT 图像由2 名高年资胸部影像学医生进行双盲法评估，如有不同意见请第3 名胸部影像学医生进行判定。主要评价指标包括：①病变位置；②病变数目，单发、多发或弥漫；③有无磨玻璃结节；④有无实变；⑤累及肺叶情况；⑥有无小叶间隔增厚；⑦有无空气支气管征；⑧有无血管穿行；⑨有无支气管壁增厚；⑩有无空洞； 有无纵隔淋巴结增大（淋巴结短径超过1cm）； 有无胸腔积液。同时将肺部分为左上叶、左下叶、右上叶、右中叶、右下叶5 个分叶，并对每个病变肺叶的严重程度（病变累及肺叶面积）进行评分。评分方法为：没有病变（0%），轻微病变（1%～25%），轻度病变（26%～50%），中度病变（51%～75%），重度病变（76%～100%），没有病变对应分数为0 分，轻微病变对应分数为1 分，轻度病变对应分数为2 分，中度病变对应分数为3 分，重度病变对应分数为4 分，将所有肺叶对应分数相加的总和为肺部病变程度评分。采用描述性统计学方法对上述情况进行分析。

结 果

1．一般资料

患者的一般情况、流行性病学史、症状、实验室检查结果见表1。

2．CT 影像学特征

30 例患者中27 例患者首次CT 影像上呈现病灶仅3 例为阴性（其中2 例在3 天后进行了CT 复查，结果显示为肺炎表现；1 例实验室检查为阳性后转至其他医院观察治疗，故无后续资料）。29 例有肺部炎症表现患者中，轻型患者（病灶呈GGO 或实变，累及单个肺叶或多个肺叶，但累及肺叶范围均小于50%，严重程度评分≤5 分）21 例，普通型患者（病灶呈GGO 或实变，累及单个肺叶或多个肺叶范围大于50%，严重程度评分＞5 分）8 例，本组病例无重症患者。所有患者CT 影像学特征表现见表2。

2．1 病灶分布：病变多位于胸膜下（图1），多发多见（图2）。各个肺叶均有累及，但右肺病灶（42个）多于左肺（34 个）；多累及中下肺（51 个），上肺病灶较少（25 个）。累及1 个肺叶患者9 例，累及2个及2 个以上肺叶患者20 例，肺病变程度评分值结果范围为0（1 例阴性患者）～10，共计123 分，平均分为4．24（表2），所有病例严重程度评分分布见图3。

2．2 病灶性质与特征：29 例患者中病灶表现为磨玻璃结节伴实变的患者多于单纯表现为纯磨玻璃结节及实变患者，磨玻璃结节及实变伴血管穿行及小叶间隔增厚病例多于空气支气管征及支气管壁增厚病例。本组病例中仅1 例患者纵隔淋巴结增大，未见胸腔积液及空洞表现患者（表2）。

2．3 复查CT 表现：有4 例患者均在3 天之后进行了CT 复查，4 例患者均有不同程度的疾病进展，按照疾病病变程度进行评判，2 例患者轻微病变，2例患者轻度病变，没有中度及重度病变。2 例轻微病变患者中首次CT 结果均为阴性，复查CT 结果表现为新发2 ～3 处磨玻璃结节，主要累及左上叶、右上叶及右下叶，未见小叶间隔增厚及血管穿行并增粗等主要影像特征（图4），2 例轻度改变的患者中主要表现为新发磨玻璃影病灶，原有病灶范围扩大并趋于实变（图5），逐渐累及邻近肺叶，空气支气管征及病灶内血管穿行增粗明显（表3）。

讨 论

本研究纳入了在我院就诊后确诊为NCP 患者30例，所有患者均有发热（30 例，100%）表现，大部分患者有咳嗽（22 例，73%），实验室检查结果显示白细胞计数降低12 例，淋巴细胞计数减少8 例，1例肺部结果阴性，与现有报道的结果基本一致[1，4]。

胸部CT 在NCP 诊断中发挥了重要作用，在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中指出，湖北省疑似病例具有肺炎影像学特征者即可临床诊断为2019-nCoV 感染的肺炎[5]。本研究中初诊患者中有27 例患者（90%）胸部CT 显示有肺炎的异常表现，病变均累及胸膜下（100%），其中多发病变20 例（69%），累及两个及以上肺叶的患者有20例（69%）。在CT 影像学特征方面，同大多数病毒性肺炎相仿，NCP 多表现为密度均匀的纯磨玻璃影或密度不均匀的磨玻璃影伴实变（26 例，86%），实性病变只有3 例（10%），这可能与本组病例多数患者为轻型肺炎有关，该结果与近日Song 等[6]报道的结果一致，Song 等人发现实性病变占所有病变总数的13%。同时本组病例多数显示血管穿行及小叶间隔增厚，而支气管充气征及气管壁增厚少见。

表1 一般资料

表2 21 例新型冠状病毒感染的肺炎患者胸部CT 影像学特征

图1 2019-nCoV 肺炎患者，61 岁，女性，发热、咳嗽2 天，无其他主诉。实验室检查显示白细胞计数降低及淋巴细胞计数正常。双肺肺内可见多发胸膜下GGO，可见血管穿行并增粗及空气支气管征。

表3 4 例新型冠状病毒感染的肺炎患者复查CT 影像学改变

图2 2019-nCoV 肺炎患者，65 岁，女性，发热5天，病程中有咳嗽、白痰、乏力、盗汗，临床给予头孢西丁治疗无好转，实验室检查白细胞计数与淋巴细胞计数正常，C-反应蛋白升高。图内可见双肺弥漫性病变，主要以胸膜下为主，病灶主要为GGO 伴实变改变，同时可见小叶间隔增厚，血管穿行并增粗及空气支气管征。

图3 21 例新型冠状病毒感染的肺炎患者肺部病变严重程度评分分布图。

图4 2019-nCoV 肺炎感染患者，女性，37 岁，发热1 天，无咳嗽咳痰及其他主诉。有武汉相关的流行病学史，实验室检查无异常。A．1 月27 日行肺部CT 显示结果正常。1 月30 日复查CT 时发现肺部新发3 处病灶；B、C．主要位于胸膜下，累及左肺上叶及右肺下叶，病灶主要以GGO 为主，其内可见增粗血管，未见小叶间隔增厚及空气支气管征。

图5 2019-nCoV 肺炎感染患者，男性，32 岁，发热1 天，咳嗽，四肢酸痛，乏力，武汉来沪。实验室检查白细胞计数与淋巴细胞计数正常，C-反应蛋白升高。A、B．首次肺部CT 检查显示两下肺斑块状磨玻璃影，其内可见小叶间隔增厚及增粗血管。C、D．3 日后行肺部CT 复查结果显示，两处原先病灶范围扩大，密度增高变实，其内可见小叶间隔增厚、血管穿行并增粗，空气支气管征象较首次结果明显。

加上2019-nCoV，目前已知有7 种冠状病毒在人体中有致病性，其中4 种较为普遍，通常引起普通感冒症状，另外2 种包括严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸系统综合征冠状病毒（MERS-CoV），具有人畜共患性，可导致严重呼吸道疾病甚至死亡[7]。同为冠状病毒感染的肺炎，2019-nCoV 感染的肺炎和SARS-CoV、MERSCoV 感染的肺炎在CT 影像学表现上存在异同。例如，2019-nCoV、SARS-CoV、MERS-CoV 感 染的肺炎病变多位于肺外周或胸膜下，空洞、淋巴结增大等征象均少见。Wong 等[8]人在之前一项研究中发现SARS-CoV 感染的肺炎多为单发病变，占所有病例的55%（59/108），而Ajlan 等[9]人分析了7 例MERS-CoV 感染的肺炎患者CT 影像学表现，病变分布以双肺多发及弥漫性病变为主（86%，6/7），同样，我们的结果也表明NCP 以多发病变更为多见（69%，20/29）。

本研究中有3 个病例初诊CT 影像学检查结果为阴性，可能处于疾病潜伏期，其中有2 个病例3 天后在我院复查后CT 影像学表现为肺炎，均为胸膜下多发纯磨玻璃样病变，表明该征象可能为NCP 的始发征象。另有1 个病例初诊CT 影像学表现为多发纯磨玻璃样病变，而3 天后复查结果为多发磨玻璃影伴实变；最后有1 个病例初诊CT 影像学表现为单发纯磨玻璃样病变，而3 天后复查结果为多发纯磨玻璃样病变，表明NCP 处于进展期，以实性改变、范围扩大为主。

本研究的局限性：①病例数较少，而且多数属于轻型或普通型，没有纳入重症患者，因而重症患者的CT 影像学表现未能描述；②所有病例均未进行穿刺活检，CT 影像学表现对应的组织病理学改变没有明确证据，但是根据发病机制可以进行推测；③治疗后CT 影像学表现的改变未做研究。

CT 在NCP 诊断中作为首选检查方法有着不可替代的作用，轻型NCP 患者多表现为多发的胸膜下的磨玻璃影伴实变或纯磨玻璃影，病变实性改变以及累及范围扩大可提示疾病进展。仍有少数患者初诊CT 影像学表现为阴性，表明疾病的诊断必须综合考虑多方面的信息，如流行病学、临床症状、实验室检查等，最终确诊还是要依赖于核酸检测或基因测序结果。