律升心康方治疗心阳虚型缓慢性心律失常的临床观察※

袁金英,李洪艳,孙辰莹,李海凤

(1.河北省唐山市玉田县中医医院,河北 唐山 064199;2.河北省唐山市中医医院,河北 唐山 063000;3.河北省唐山市丰润区中医医院,河北 唐山 064000)

缓慢性心律失常是由心脏冲动起源部位、冲动的传导、心搏的频率及节律中一种或多种出现异常导致心率低于60次/min的心血管常见病,表现为心悸、黑蒙、头晕等,甚者出现猝死[1]。西药治疗该病远期疗效不佳、禁忌证及不良反应较多,最终只能安装起搏器治疗[2]。近年来许多中医学者研究各种类型的缓慢性心律失常,发现中医药治疗该病优势明显。本研究应用刘玉洁教授经验方律升心康方治疗心阳虚型缓慢性心律失常,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月玉田县中医医院门诊和病房收治的缓慢性心律失常患者160例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组80例。对照组男39例,女41例;年龄25～70岁,平均(53.59±9.39)岁;病程中位数为23(6,34)个月。观察组男36例,女44例;年龄32～70岁,平均(53.93±9.87)岁;病程中位数为25(8,32)个月。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准标准

(1)西医诊断标准 依据《中医心病诊断疗效标准与用药规范》中关于缓慢性心律失常(包括窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞和病态窦房结综合征)的诊断标准制定[3]。①窦性心动过缓:患者为窦性心律并且心率低于60/min;常伴有窦性心律不齐,即长、短PP间期之差超过0.12 s。②窦性停搏:在较正常PP间期显著延长的间期内无P波发生,或者P波与QRS波群均不出现,延长的PP间期与正常的窦性PP间期之间没有倍数关系。较长时间的窦性停搏后,可以见到下位潜在的起搏点发出的单个逸搏或者逸搏性心律,有时也可无逸搏的发生直至窦房结的冲动自行恢复。③房室传导阻滞:第一度房室传导阻滞的PR间期超过0.20 s。第二度Ⅰ型的房室传导阻滞即文氏阻滞的PR间期呈进行性延长、相邻的RR间期呈进行性缩短,甚至一个P波受阻不能向下传导至心室,包含受阻P波在内的RR间期小于正常的窦性RR间期的两倍,最常见的房室传导比率为3∶2或5∶4;第二度Ⅱ型房室传导阻滞的PR间期恒定正常或延长,部分于P波后无QRS波群。第三度房室传导阻滞即完全性房室传导阻滞表现为心房与心室的活动各自独立,心房率快于心室率,心房的冲动来自窦房结或心房的异位起搏点,心室的起搏点位于其阻滞部位的稍下方,心室率的节律、频率及QRS波群的形态决定于心室起搏点的位置。④病态窦房结综合征:持续且显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞;房室交界区逸搏心律、逸搏夺获二联律;二度以上的房室传导阻滞、未经过药物治疗的房颤、心室率缓慢;伴随房性的快速心律失常与缓慢的窦性心律形成的慢-快综合征。

(2)中医诊断标准 参考《中医内科学》中心悸的诊断标准并结合本院心内科心阳虚型缓慢性心律失常的辨证标准制定[4]。主症:心悸,胸闷;次症:面色白,纳呆腹胀,气短自汗,体倦懒言,头晕目眩,形寒肢冷;舌脉:舌淡白或紫暗,脉沉细、迟、缓或沉微欲绝。具有1项主症、2项次症和舌脉相符者即能诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;心电图、血清学指标、症状采集等资料完整;年龄18～70岁;签署知情同意书并有良好的依从性。

1.4 排除标准 严重肝肾功能障碍、心功能不全者;有严重感染、甲状腺功能异常等其他疾病引发的缓慢性心律失常者;妊娠期或哺乳期女性;对本研究所用药物过敏或有相关药物禁忌证者;有起搏器治疗史者。

1.5 脱落标准 治疗依从性差并影响结果评定者;治疗中要求退出研究者;治疗中出现严重不良反应,不能继续完成研究者;失访者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予心宝丸治疗。心宝丸(广东心宝药业科技有限公司,国药准字Z44021843)口服,每次300 mg,每日3次。治疗3个月。

2.2 观察组 给予律升心康方治疗。律升心康方组成:黄芪、丹参各30 g,桂枝、龙眼肉、知母各10 g,炙甘草15 g,党参片18 g,山萸肉20 g,柴胡、桔梗、升麻各6 g。胸痛者,加延胡索15 g;畏寒甚者,加细辛3 g,蜜麻黄、炮附片各6 g;心悸甚自汗多者,改黄芪为40 g,加麦冬15 g,五味子6 g;情绪易激动者,加黄芩片10 g,合欢皮30 g;胃脘胀满者,加焦山楂、炒麦芽、紫苏梗各10 g。每日1剂,水煎取汁200 m L,早、晚各服100 m L。治疗3个月。

3 疗效观察

3.2 疗效评定标准 ①中医证候疗效:参考《中医心病诊断疗效标准与用药规范》中关于缓慢性心律失常的中医证候积分评定标准[3]制定,采用证候计量评分分级表对患者治疗前后的各种症状进行疗效评价。显效:治疗后已无症状,证候积分等于0,或证候积分下降＞70%;有效:治疗后,50%≤证候积分下降≤70%;无效:治疗后证候积分下降＜50%;加重:治疗后证候积分高于治疗前。②心电图疗效。显效:心率≥60次/min;有效:心率比治疗前提高20%以上;无效:心率无改善;加重:心率比治疗前降低20%以上。总有效率＝(显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)表示,采用秩和检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组心阳虚型缓慢性心律失常患者治疗前后中医证候积分比较[分,中位数(下四分位数,上四分位数)]

(2)24 h心电图指标比较 治疗前,两组患者24 h总心率、平均心率、最慢心率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者上述指标高于治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组心阳虚型缓慢性心律失常患者治疗前后24 h心电图指标比较(±s)

表2 两组心阳虚型缓慢性心律失常患者治疗前后24 h心电图指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 24 h总心率(次)平均心率(次/min)最慢心率(次/min)观察组 80 治疗前 74033±2006 51.93±4.98 39.53±4.38治疗后 88542±232△▲ 58.93±2.81△▲ 50.90±4.53△▲对照组 80 治疗前 74007±2071 52.01±5.90 40.03±4.55治疗后 85642±3447△ 56.21±4.2△ 46.71±4.43△

(3)中医证候疗效比较 观察组中医证候疗效总有效率为97.50%(75/80),高于对照组的81.25%(65/80),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组心阳虚型缓慢性心律失常患者中医证候疗效比较[例(%)]

(4)心电图疗效比较 观察组心电图疗效总有效率为97.50%(75/80),高于对照组的70.00%(56/80),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组心阳虚型缓慢性心律失常患者心电图疗效比较[例(%)]

4 讨论

缓慢性心律失常多因心脏自律性和传导性下降所致,以心率减慢为特征,常感心悸、胸闷、头晕等,重者可能昏厥甚至猝死。西医以阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素等治疗,但长期大量应用会增加心肌耗氧量甚至诱发其他心律失常;起搏器治疗虽最有效,但价高且有创,难以广泛应用[5]。中医药治疗该病以不良反应小、价格低且无创等优点倍受人们青睐[6]。

缓慢性心律失常归于中医“心悸”“怔忡”等范畴。该病发生有气虚、阳虚的病理基础。张仲景针对“脉结代,心动悸”,拟用炙甘草汤治之。近代张锡纯深入研究《黄帝内经》中关于“大气入于脏腑者”则“不病而卒死矣”的论述,提出“大气下陷证”,并创专方“升陷汤”治疗“气短不足以息,或努力呼吸,又似乎喘”等胸中大气下陷之证。刘玉洁教授是华北理工大学硕士研究生导师,全国第5、6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,饱读前贤学术经典,勤于临床40余载,提出缓慢型心律失常的病机关键为大气下陷、心阳不振,大气匮乏下陷致帅血无力,心阳虚损不振致鼓动乏力,遂见心悸诸症,治当以升提大气、温振心阳为原则,创经验方律升心康方治之。该方由升陷汤合桂枝甘草汤化裁而成,升陷汤可升提胸中大气,使气充,能帅血畅流于脉中;桂枝甘草汤温振心阳,使阳气充足,心搏动力充沛。桂枝、甘草温通心阳,疏通经络,现代药理学研究显示,桂枝甘草汤能双向调节窦房结功能,抗心律失常[7];黄芪、党参、山萸肉、龙眼肉益气养心,药理学研究发现,黄芪能强心、纠正心律失常、保护心肌功能[8];知母养阴以制补气药之燥,丹参中酚酸类成分有抗炎、抗氧化等药理活性,对心脑血管疾病的治疗效果尤为显著[9];少阳之柴胡合阳明之升麻,能使下陷之气分别自左、右升提;桔梗宽中理气,载众药上达胸中。诸药合用,能达心阳振、大气复、心脉畅、心悸平之功。本研究结果表明,律升心康方能明显改善心阳虚型缓慢性心律失常患者的多种临床不适症状,促进心脏自主神经功能恢复,提高心搏次数。

近年来中医药治疗缓慢性心律失常在药物安全性、减轻症状、改善预后等方面,显示出巨大潜力和优势,但也存在细胞离子通道作用机制研究少、中药复方有效成分难确定、与新药研究未能紧密结合等问题[10]。本研究也存在样本量较小、客观检查不全面、疗效评定指标较少等问题,故后续研究应在上述方面改进不足,以进一步深入探索该病机制与中医药治疗方法。